Приложение № 1
ФОРМА
Кому: ______________________________________
(Федеральное агентство по рыболовству, наименование территориального органа Федерального агентства по рыболовству)
Заявление об осуществлении искусственного воспроизводства водных биологических ресурсов без предоставления водных биологических ресурсов в пользование
Прошу включить в план искусственного воспроизводства водных биологических ресурсов мероприятия
по искусственному воспроизводству в соответствии с представленными сведениями.
Сведения об исполнителе работ по искусственному воспроизводству водных биологических ресурсов
Полное и сокращенное (при наличии) наименование - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при их наличии) - для индивидуального предпринимателя:
ИНН _________________________________________________________________
Место нахождения (адрес) юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) - для индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ОГРН (для юридического лица) __________________________________________
Номер записи об аккредитации в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (при осуществлении деятельности филиалом, представительством иностранного юридического лица) (для юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРИП (для индивидуального предпринимателя) ___________________________
______________________________________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________
Сведения о планируемых работах
Результат планируемых работ: ___________________________________________
(выпуск водных биологических ресурсов в водный объект рыбохозяйственного значения)
Цель работ по искусственному воспроизводству водных биологических ресурсов:
______________________________________________________________________
(указать один из вариантов: компенсация ущерба, причиненного водным биоресурсам и среде их обитания; осуществление искусственного воспроизводства водных биоресурсов за счет собственных средств)
Заполнить при осуществлении мероприятий в целях компенсации ущерба, причиненного водным биологическим ресурсам и среде их обитания, при строительстве и реконструкции объектов капитального строительства, внедрении новых технологических процессов и осуществлении иной деятельности, оказывающей воздействие на водные биологические ресурсы и среду их обитания):
Сведения о решении органа государственной власти о согласовании хозяйственной и иной деятельности, в том числе строительства и реконструкции объектов капитального строительства, внедрения новых технологических процессов и осуществления иной деятельности, оказывающей воздействие на водные биологические ресурсы и среду их обитания:
Дата _______________________________ Номер ___________________________
орган, принявший решение о согласовании: ________________________________
сроки выполнения работ по компенсации, указанные в решении: ______________
Субъект Российской Федерации, в котором планируется выполнить работы по искусственному воспроизводству водных биологических ресурсов:
___________________________________________________________________________
Наименование водного объекта, в который планируется осуществить выпуск водных биологических ресурсов:
___________________________________________________________________________
Срок выпуска водных биологических ресурсов
__________________________________________________
Сведения о планируемых к выпуску водных биологических ресурсах:
Вид _______________________________________________________________________
Стадия (личинка/молодь) ____________________________________________________
Возрастная категория _______________________________________________________
Средняя штучная навеска (грамм) _____________________________________________
Количество (штук) _______________________
Сведения об источнике получения посадочного материала водных биологических ресурсов:
Источник получения посадочного материала водных биологических ресурсов:
____________________________________________________________________
(указать один из вариантов: использование собственного ремонтно-маточного стада, закупка молоди (личинок) с указанием организации-продавца либо иные сведения)
Заполнить при использовании собственного ремонтно-маточного стада реестровый номер ремонтно-маточного стада ______________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование и реквизиты документа, подтверждающего генетическую принадлежность ремонтно-маточного стада: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Дата подачи заявления _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
подпись, должность и ФИО руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, или их уполномоченных представителей
_____________________________________________________________________
(реквизиты документа, на основании которого действует уполномоченное лицо (с указанием наименования документа, его даты, номера)
МП (при наличии)