Приложение № 3
рекомендуемый образец)
| _____________________ (место составления) | "__" __________ 20__ г. |
Акт по результатам осмотра поставки товара (выполнения работ, оказания услуг)¹
___________________________________________________________________________
(наименование объекта осмотра)
Настоящий акт подтверждает, что по месту проведения осмотра по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается фактический адрес нахождения проведения осмотра)
Группой ответственных сотрудников в составе
___________________________________________________________________________
(указывается должность и Ф.И.О. сотрудников, ответственных за проведение осмотра)
______________________________
¹ Отчество по тексту указывается при наличии.
В присутствии заказчика (уполномоченного представителя заказчика)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются номер, дата доверенности либо иного документа, подтверждающего право представления интересов заказчика, Ф.И.О. и должность уполномоченного представителя заказчика/осуществляется запись об отсутствии заказчика)
в период с "__" __________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.
проведен осмотр:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается номер, дата Договора, на основании которого предоставляются целевые средства, наименование и реквизиты документов о приемке товаров, работ, услуг на основании которых осуществлен осмотр предмета осмотра)
В результате проведенного осмотра выявлены факты несоответствия информации, содержащейся в документах о приемке товаров, работ, услуг, либо количество поставленных товаров (выполненных работ, оказанных услуг) не соответствуют условиям, предусмотренным Договором, а именно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается информация о выявленных фактах несоответствия)
| Приложение: | 1. Материалы фото - видеосъемки результатов осмотра на _ л. в __ экз. 2. Результаты измерений на л. в экз. |
| ___________________________________ (Должность руководителя группы ответственных сотрудников (ответственного сотрудника) | ________________ (Ф.И.О.) | _______________ (подпись) |
"__" ___________ 20__ г.
"Ознакомлен"
| ___________________________________ (Должность руководителя заказчика (уполномоченного лица заказчика)) | ________________ (Ф.И.О.) | _______________ (подпись) |
"__" ___________ 20__ г.
Один экземпляр Акта получен:
| ___________________________________ (Должность руководителя заказчика (уполномоченного лица заказчика)) | ________________ (Ф.И.О.) | _______________ (подпись) |
"__" ___________ 20__ г.
От ознакомления с настоящим Актом под роспись (получения экземпляра Акта) отказался²
| ___________________________________ (Должность руководителя группы ответственных сотрудников (ответственного сотрудника) | ________________ (Ф.И.О.) | _______________ (подпись) |
"__" ___________ 20__ г.
Акт составлен в отсутствие заказчика (уполномоченного представителя заказчика) по месту проведения осмотра
| ___________________________________ (Должность руководителя группы ответственных сотрудников (ответственного сотрудника) | ________________ (Ф.И.О.) | _______________ (подпись) |
"__" ___________ 20__ г.
______________________________
² Заполняется в случае отказа заказчика (уполномоченного представителя заказчика) от подписи либо отказа от получения экземпляра Акта.