Приложение № 2
Рекомендуемый образец
Военному комиссару ____________________________________ (наименование субъекта
____________________________________ Российской Федерации)
от _________________________________ (фамилия,
___________________________________ имя, отчество (при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частью 13 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. № 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию, установленную частью 13 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. № 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат",
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Группа инвалидности (проставить отметку в соответствующем квадрате):
| I группа | |
| II группа | |
| III группа |
1. О себе сообщаю следующие сведения (в случае подачи заявления законным представителем (родителем, опекуном, попечителем), руководителем организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или представителем заявителя сведения в разделе 1 настоящего заявления указываются в отношении лица, которому будет назначена ежемесячная денежная компенсация):
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
__________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту пребывания __________________________________
__________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
__________________________________________________________________________
контактный номер телефона ____________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________
серия ________________ номер ___________________ дата выдачи ________________
кем выдан _________________________________________________________________
1.1. Получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации или по другим основаниям (проставить отметку в соответствующем квадрате):
| _________________ (вид пенсии) | __________________________________ (орган, выплачивающий выплату) | |
| _________________ (вид пенсии) | __________________________________ (орган, выплачивающий выплату) |
1.2. Получателем ежемесячной денежной компенсации в соответствии с Федеральным законом от 7 ноября 2011 г. № 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" или по другим основаниям (проставить отметку в соответствующем квадрате):
| _________________ (основание выплаты) | __________________________________ (орган, производящий выплату) | |
| _________________ (основание выплаты) | __________________________________ (орган, производивший выплату) |
1.3. Выплату ежемесячной денежной компенсации прошу производить по следующим реквизитам:
номер счета __________________________________________________________
наименование банка ___________________________________________________
корреспондентский счет банка __________________________________________
БИК __________________ ИНН ___________________ КПП _________________
2. Данные законного представителя (опекуна, попечителя) недееспособного лица, руководителя организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, представителя заявителя:
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
__________________________________________________________________________
должность, наименование организации)
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
__________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту пребывания __________________________________
__________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
__________________________________________________________________________
адрес в пределах места нахождения организации ___________________________
__________________________________________________________________________
контактный номер телефона ____________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________
серия ________________ номер ___________________ дата выдачи ________________
кем выдан _________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
__________________________________________________________________________
серия ________________ номер ___________________ дата выдачи ________________
кем выдан _________________________________________________________________
Срок действия полномочий представителя.
Я обязуюсь своевременно информировать военный комиссариат об изменении сведений, являющихся основанием для прекращения или пересмотра выплачиваемой ежемесячной денежной компенсации.
_____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
| "___" ____________ 20__ г. | ______________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |
| Расписку-уведомление получил | ______________________________________ (дата, подпись, фамилия, инициалы) |
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для назначения ежемесячной денежной компенсации
Заявление ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
и указанные в заявлении документы в количестве ___________________________ штук на _________________ листах приняты "___" ____________ 20__ г.
Регистрационный номер заявления _______________________________________
__________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
__________________
(телефон)
Заявителем представлен комплект документов для назначения ежемесячной денежной компенсации (проставить отметку в соответствующем квадрате):
полный
не полный
Перечень недостающих документов (заполняется при подаче заявителем (представителем заявителя) неполного комплекта документов)³:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
______________________________
³ Пункт 3 Порядка принятия в Министерстве обороны Российской Федерации решения о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. № 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".