Федеральные нормы и правила в области промышленной безопасности "Правила безопасного ведения газоопасных, огневых и ремонтных работ"
(рекомендуемый образец)
| _____________________________________ (наименование эксплуатирующей организации, ее структурного подразделения) | ___________________________________ (наименование подрядной организации) |
Наряд-допуск на проведение ремонтных работ
1. Структурное подразделение (цех, производство, установка) _____________________
2. Место проведения работ ___________________________________________________
3. Объем и содержание работы ________________________________________________
4. Планируемое время проведения ремонтных работ:
начало __________________ окончание ___________________
(дата, время) (дата, время)
5. Непосредственный руководитель работ эксплуатирующей или подрядной организации ________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О)
6. Лицо, ответственное за подготовку и сдачу объекта в ремонт ____________________
(должность, Ф.И.О)
___________________________________________________________________________
7. Мероприятия по подготовке объекта в ремонт _________________________________
8. Подготовительные работы выполнены в полном объеме. Объект подготовлен к ремонту ___________________________________________________________________
(подпись лица, ответственного за подготовку, дата)
9. Объект принят в ремонт. С объемом и условиями работ ознакомлен ______________
___________________________________________________________________________
(подпись непосредственного руководителя работ, дата)
10. Мероприятия, обеспечивающие безопасность проведения работ
| № п/п | Перечень мероприятий | Ответственные за выполнение мероприятий (должность, Ф.И.О) | Отметки о выполнении (подпись) |
11. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной организации о мерах пожарной и промышленной безопасности провел ________________________________
___________________________________________________________________________
(руководитель структурного подразделения, Ф.И.О, подпись, дата)
12. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной организации о мерах безопасности при выполнении работ провел _____________________________________
(непосредственный руководитель работ, Ф.И.О, подпись, дата)
13. Исполнители ремонтных работ, прошедшие инструктаж и допущенные к выполнению работ.
| № п/п | Ф.И.О | Квалификация | С условиями работ ознакомлен, инструктаж прошел, дата, подпись | Инструктаж провел должность, Ф.И.О, подпись |
14. Допуск к проведению ремонтных работ _____________________________________
___________________________________________________________________________
(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта, Ф.И.О, дата, подпись)
15. Перечень документации, прилагаемой к наряду-допуску:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ
| Дата и время отбора проб | Место отбора проб | Определяемые компоненты | Допустимая концентрация | Результаты анализа | Подпись лица, проводившего анализ |
17. Ежедневный допуск к работе
| Ответственный за подготовку и сдачу объекта в ремонт (подпись, дата, время) | Непосредственный руководитель работ (подпись, дата, время) |
___________________________________________________________________________
(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта, подпись дата, время)
18. Работа выполнена в полном объеме, инструменты и материалы убраны, исполнители ремонтных работ выведены из ремонтной зоны объекта, наряд-допуск закрыт
___________________________________________________________________________
(непосредственный руководитель работ, подпись, дата, время)
___________________________________________________________________________
(ответственный за подготовку и сдачу объекта в ремонт, подпись, дата, время)
___________________________________________________________________________
(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта, подпись, дата, время)
__________________