Приложение № 1
Форма
Заключение о соответствии серии или партии иммунобиологического лекарственного препарата требованиям, установленным при его государственной регистрации или регистрации от _________________ № _________________
Выдано ____________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование заявителя, адрес в пределах места нахождения заявителя, основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика)
___________________________________________________________________________,
(наименование федерального государственного бюджетного учреждения)
аттестат аккредитации от "__" ____________________ г. № ___________________, выдан _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________, на период с "__" _____________ г. по "__" _________________ г., рассмотрены заявление о выдаче заключения о соответствии серии или партии иммунобиологического лекарственного препарата требованиям, установленным при его государственной регистрации или регистрации, и прилагаемые к нему документы:
а) копия документа производителя иммунобиологического лекарственного препарата, содержащего информацию о стадиях производства и контроле качества серии или партии иммунобиологического лекарственного препарата в соответствии с документами регистрационного досье на иммунобиологический лекарственный препарат;
б) копия документа производителя иммунобиологического лекарственного препарата, подтверждающего соответствие качества серии или партии иммунобиологического лекарственного препарата требованиям, установленным при его государственной регистрации или регистрации;
в) подтверждение уполномоченного лица заявителя соответствия серии или партии иммунобиологического лекарственного препарата требованиям, установленным при государственной регистрации или регистрации;
г) копия нормативной документации или нормативного документа по качеству на иммунобиологический лекарственный препарат;
д) для лекарственных препаратов, зарегистрированных в соответствии с актами, составляющими право Евразийского экономического союза, макеты первичной упаковки, промежуточной упаковки (при наличии), вторичной (потребительской) упаковки, групповой упаковки (при наличии);
е) согласие держателя (владельца) регистрационного удостоверения иммунобиологического лекарственного препарата на проверку достоверности и соответствия представленных данных сведениям, содержащимся в документах, содержащихся в регистрационном досье на иммунобиологический лекарственный препарат, в том числе посредством направления федеральными учреждениями запроса в федеральное государственное бюджетное учреждение, указанное в статье 15 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и проведены испытания соответствия качества иммунобиологического лекарственного препарата требованиям, установленным при его государственной регистрации или регистрации (протокол (протоколы) испытаний от _______________ № ___________):
| Торговое наименование иммунобиологического лекарственного препарата | |
| Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование иммунобиологического лекарственного препарата | |
| Лекарственная форма иммунобиологического лекарственного препарата | |
| Дозировка иммунобиологического лекарственного препарата | |
| Вид упаковки и количество в упаковке иммунобиологического лекарственного препарата | |
| Номер серии или партии иммунобиологического лекарственного препарата | |
| Объем серии или партии иммунобиологического лекарственного препарата | |
| Дата производства иммунобиологического лекарственного препарата | |
| Дата выпуска иммунобиологического лекарственного препарата | |
| Срок годности (годен до) иммунобиологического лекарственного препарата | |
| Наименование и страна производителя иммунобиологического лекарственного препарата, осуществляющего выпускающий контроль качества | |
| Наименования и страны производителей иммунобиологического лекарственного препарата, осуществляющих стадии производства | |
| Дата государственной регистрации или регистрации иммунобиологического лекарственного препарата | |
| Регистрационный номер иммунобиологического лекарственного препарата | |
| Номер нормативной документации или нормативного документа по качеству | |
| Наименование и страна держателя регистрационного удостоверения |
Иммунобиологический лекарственный препарат _________________________________
(торговое наименование)
серии или партии ___________________________________
(номер серии или партии)
производства _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(наименование и страна производителя иммунобиологического лекарственного препарата, осуществляющего выпускающий контроль качества, наименования и страны производителей иммунобиологического лекарственного препарата, осуществляющих стадии производства
соответствует (не соответствует) требованиям, установленным при его государственной регистрации или регистрации.
Приложение: протокол (протоколы) испытаний от ________________ № ____________.
| __________________________ (должность уполномоченного лица федерального государственного бюджетного учреждения) | _________________ (подпись) | ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |