Приложение № 2
Форма
| Место нанесения двухмерного штрихового кода |
Выписка из реестра разрешений на ввод в гражданский оборот каждой серии или каждой партии произведенного в Российской Федерации или ввозимого в Российскую Федерацию иммунобиологического лекарственного препарата
по состоянию на ________________ (дата, время)
Регистрационный номер разрешения __________________________________________.
Дата выдачи разрешения _____________________________________________________.
Полное и сокращенное (при наличии) наименование заявителя _____________________ ___________________________________________________________________________.
Адрес в пределах места нахождения заявителя __________________________________.
Идентификационный номер налогоплательщика заявителя ________________________.
Дата государственной регистрации или регистрации иммунобиологического лекарственного препарата ____________________________________________________.
Регистрационный номер иммунобиологического лекарственного препарата ___________________________________________________________________________.
Торговое наименование иммунобиологического лекарственного препарата ___________________________________________________________________________.
Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование иммунобиологического лекарственного препарата ________________________________ ___________________________________________________________________________.
Форма выпуска иммунобиологического лекарственного препарата (с указанием лекарственной формы, дозировки, вида упаковки и количества в упаковке) ___________ ___________________________________________________________________________.
Номер серии или партии иммунобиологического лекарственного препарата ___________________________________________________________________________.
Наименование и страна производителя иммунобиологического лекарственного препарата, осуществляющего выпускающий контроль качества ___________________________________________________________________________.
Наименования и страны производителей иммунобиологического лекарственного препарата, осуществляющих стадии производства ___________________________________________________________________________.
Объем серии или партии иммунобиологического лекарственного препарата ___________________________________________________________________________.
(количество упаковок)
Срок годности (годен до) иммунобиологического лекарственного препарата ___________________________________________________________________________.
Разрешение выдано на основании заключения ___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного бюджетного учреждения)
от _____________________ № ___________________.
(дата) (номер)
___________________________________________________________________________
(усиленная квалифицированная электронная подпись уполномоченного лица Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения)