Приложение № 2
Срок действия
Действует до 1 марта 2029 г. (п. 3 приказа). С 1 марта 2029 г. не действует. Открыть документ на 01.03.2029 →
Ниже текст действующей редакции.
ФОРМА
ПРОТОКОЛ 00AA000000 о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения
| "__" ______________ 20__ г. | "___" час. "___" мин. | ____________________ |
| (дата составления) | (время составления) | (место составления) |
Я, ________________________________________________________________________
(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)
__________________________________________________________________________,
составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)
___________________________________________________________________________
(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, проведшего освидетельствование)
__________________________________________________________________________,
проведено освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина (гражданки)
фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________
дата и место рождения
место регистрации __________________________________________________________
_______________________________________ тел. _______________________________,
место фактического проживания ______________________________________________
__________________________________________________________________________
управлявший(ая) транспортным средством _____________________________________
государственный регистрационный номер ______________________________________
на основании статьи 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях "__" ________ 20__ г., в "___" час. "___" мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии оснований для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть):
1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.
2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.
3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения, и отрицательный результат освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.
Пройти медицинское освидетельствование ________________ ___________________
| (согласен/отказываюсь) | (подпись) |
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения осуществлено в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях /с применением видеозаписи (ненужное зачеркнуть):
1. Фамилия ____________________ Имя _____________ Отчество ________________
(при наличии)
место регистрации (фактического проживания) __________________________________
____________________________________________ тел. __________________________
Подпись ____________________
2. Фамилия ____________________ Имя _____________ Отчество ________________
(при наличии)
место регистрации (фактического проживания) __________________________________
_____________________________________________ тел. _________________________
Подпись _____________________
__________________________________________________________________________
(замечания понятых: поступили/не поступили, содержание замечаний)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подпись должностного лица, составившего протокол ___________________________
Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил
_____________________________________
(подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование)