Приложение № 1
Срок действия
Действует до 1 марта 2029 г. (п. 3 приказа). С 1 марта 2029 г. не действует. Открыть документ на 01.03.2029 →
Ниже текст действующей редакции.
ФОРМА
АКТ 00AA000000 освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
| "__" ______________ 20__ г. | "___" час. "___" мин. | ____________________ |
| (дата составления) | (время составления) | (место составления) |
Я, ________________________________________________________________________
(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего акт)
__________________________________________________________________________,
составил настоящий акт о том, что на основании статьи 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
___________________________________________________________________________
(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, проведшего освидетельствование)
__________________________________________________________________________,
проведено освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина (гражданки)
фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения ______________________________________________________,
место регистрации __________________________________________________________
_______________________________________ тел. _______________________________,
место фактического проживания ______________________________________________
___________________________________________________________________________
управлявшего(ей) транспортным средством _____________________________________
государственный регистрационный номер ______________________________________
в отношении которого (которой) имеются достаточные основания полагать, что он (она) находится в состоянии опьянения (запах алкоголя изо рта _______________ (да/нет);
неустойчивость позы _____ (да/нет); нарушение речи ________ (да/нет); резкое изменение окраски кожных покровов лица ________ (да/нет); поведение, не соответствующее обстановке ____ (да/нет)) и (или) вынесено определение о возбуждении дела об административном правонарушении, предусмотренном статьей 12.24 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях ____ (да/нет).
Освидетельствование проведено "__" ______________ 20__ в "____" час. "_____" мин.,
(дата освидетельствования)
с применением ____________________________________________________________,
(полное наименование средства измерений)
заводской номер средства измерений __________________________________________,
дата последней поверки "__" ___________ 20__ г.
Показания средства измерений ____________________________________________ мг/л
(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе)
Результат освидетельствования _______________________________________________
("установлено состояние алкогольного опьянения" /
___________________________________________________________________________
"состояние алкогольного опьянения не установлено")
Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения осуществлено в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях /с применением видеозаписи (ненужное зачеркнуть):
1. Фамилия ____________________ Имя _____________ Отчество ________________
(при наличии)
место регистрации (фактического проживания) _________________________________
__________________________ тел. ______________ подпись ______________________
2. Фамилия ___________________ Имя _____________ Отчество __________________
(при наличии)
место регистрации (фактического проживания) __________________________________
__________________________ тел. _______________ подпись _____________________
___________________________________________________________________________
(замечания понятых: поступили/не поступили, содержание замечаний)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
| (согласен, не согласен) | (подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения) |
Подпись должностного лица, составившего акт _________________________________
Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил:
___________________________________________________________________________
(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения)
К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов измерений (пункт 7 Правил освидетельствования на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 г. № 1882).