Приложение № 4
Форма
Федеральная служба по техническому и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066
Исх. от ___________ 20__ г. № ______________________
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный № _______, предоставленной ФСТЭК России "__" _____________ 20__ г. ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):
изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;
выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________
___________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171)
Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности: __________________________
__________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________
__________________________________________________________________________.
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_____________________________________, дата прекращения_____________________;
_____________________________________, дата прекращения_____________________.
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: ___
___________________________________________________________________________.
Адрес для корреспонденции: ____________________________________________.
(почтовый адрес)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ________________________.
Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _________________________________________________,
_____________________________________________ дата: ________________________.
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
___________________________________________________________________________.
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: __________________________________________
___________________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
___________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
| Приложение: | 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению № 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); |
| 2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению № 2 к настоящему заявлению; | |
| 3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 3 к настоящему заявлению; | |
| 4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 4 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); | |
| 5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171; | |
| 6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению № 5 к настоящему заявлению. |
| ___________________ (подпись) | ___________________________________________________ (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
| М.П. (при наличии печати) |