Приложение № 3
Форма
| Бланк организации (для юридического лица) | Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | |
| Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
| Исх. от ___________ 20__ г. № ______________________ |
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный № _______, предоставленной ФСТЭК России "__" _____________ 20__ г. ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)
Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):
изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;
выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171)
Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности: __________________________
___________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________
__________________________________________________________________________.
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________, дата прекращения ________________________ ;
_________________________________, дата прекращения ________________________ .
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: _____________________
__________________________________________________________________________.
Адрес для корреспонденции: ____________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ________________________.
Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _________________,
__________________________________________________дата: ____________________.
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
___________________________________________________________________________.
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: __________________________________________
___________________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
| Приложение: | 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению № 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); |
| 2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению № 2 к настоящему заявлению; | |
| 3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 3 к настоящему заявлению; | |
| 4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 4 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); | |
| 5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171; | |
| 6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению № 5 к настоящему заявлению. |
| ______________________________ (руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | ___________ (подпись) | ________________________ (инициалы, фамилия) | |||
| М.П. (при наличии печати) | |||||