Приложение № 2
Форма
Федеральная служба по техническому и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066
Исх. от ___________ 20__ г. № ______________________
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171, которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель)
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
Адрес для корреспонденции: ____________________________________________
(почтовый адрес)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города _______________________ .
Адрес электронной почты (при наличии): _________________________________ .
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
___________________________________________________дата: __________________ .
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________ ,
___________________________________________________________________________.
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
| Приложение: | 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению № 1 к настоящему заявлению; |
| 2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению № 2 к настоящему заявлению; | |
| 3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 3 к настоящему заявлению; | |
| 4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 4 к настоящему заявлению; | |
| 5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171; | |
| 6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению № 5 к настоящему заявлению. |
| ___________________ (подпись) | __________________________________________________ (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
| М.П. (при наличии печати) |