Приложение 4
ФОРМА
| В ________________________________ (указывается полное наименование лицензирующего органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Исходящий номер _____________________________________ от "__" ________ 20__ г.
Заявитель: __________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименования - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей
Прошу предоставить сведения о лицензии от "__" ____________ ____ г. № __________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензии)
выданной
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
Способ получения сведений из реестра лицензий (выбрать один вариант):
| На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе Росприроднадзора) | |
| На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя | |
| В форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя | |
| В форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя | |
| Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) |
| _______________________________ наименование заявителя - для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей | _________________ подпись заявителя, печать³ (при наличии) | __________________ расшифровка подписи |