Приложение 3. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
Срок действия
Действует до 1 января 2027 г. (п. 3 приказа). С 1 января 2027 г. не действует. Открыть документ на 01.01.2027 →
Ниже текст действующей редакции.
ФОРМА
Исходящий номер ______________________________________ от "__" ________ 20__ г.
Сведения о лицензиате:
___________________________________________________________________________
для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя
ОГРН (ОГРНИП):
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
ИНН:
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
Прошу прекратить действие лицензии от "__" _____________ 20__ г. № ________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензии)
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить один вариант):
| На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе Росприроднадзора) | |
| На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя | |
| В форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя | |
| В форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя | |
| Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) |
| _______________________________ наименование заявителя - для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей | _________________ подпись заявителя, печать³ (при наличии) | __________________ расшифровка подписи |