Приложение № 1
Форма
___________________________________
(полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) соискателя лицензии (лицензиата)
___________________________________
(адрес юридического лица в пределах места нахождения (адрес регистрации индивидуального предпринимателя по месту жительства) соискателя лицензии (лицензиата)
Решение о проведении оценки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям
__________________________________________________________________________
(Роспотребнадзор, наименование территориального органа Роспотребнадзора)
в связи с поступлением заявления
__________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) соискателя лицензии (лицензиата); дата регистрации заявления в Роспотребнадзоре, территориальном органе Роспотребнадзора)
о _________________________________________________________________________
(предоставлении лицензии на осуществление деятельности или внесении изменений в реестр лицензий)
__________________________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности)
в соответствии с частью 7 статьи 19.1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" принимает решение о проведении оценки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям в период с __________________________ по __________________________.
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица Роспотребнадзора
(его территориального органа), подпись)