Приложение № 5
Типовая форма
АКТ № ___ о невозможности проведения плановой (внеплановой) проверки ____________________________________________________________ (Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации (наименование территориального органа Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации)
| _________________________ (время, дата составления акта) | _________________________ (место составления акта) |
При проведении _______________________________________________ проверки
(плановой/внеплановой)
___________________________________________________________________________,
(наименование проверяемого объекта топливно-энергетического комплекса)
расположенного: ____________________________________________________________,
(адрес местонахождения объекта топливно-энергетического комплекса)
находящегося во владении на праве собственности или ином законном основании ___________________________________________________________________________,
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, владеющего на праве собственности или ином законном основании объектом топливно-энергетического комплекса (далее - субъект топливно-энергетического комплекса)
на основании: _______________________________________________________________
(номер пункта плана проведения плановых проверок объектов топливно-энергетического комплекса, которым присвоена категория опасности, или реквизиты распоряжения о проведении внеплановой проверки)
должностным лицом, проводящим проверку: ____________________________________ ___________________________________________________________________________,
(должность, воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
установлено, что проведение проверки невозможно, поскольку: ____________________ ___________________________________________________________________________,
(указываются действия (бездействие) руководителя или иного должностного лица субъекта топливно-энергетического комплекса, на которое возложены функции по организации обеспечения безопасности объекта топливно-энергетического комплекса, наделенного полномочиями по представлению интересов субъекта топливно-энергетического комплекса при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) (далее - уполномоченный представитель субъекта топливно-энергетического комплекса), воспрепятствовавшие проведению проверки, а также отсутствие уполномоченного представителя субъекта топливно-энергетического комплекса)
в связи с чем проверка прекращена: ____________________________________________.
(дата, время)
Должностное лицо, проводящее проверку:
| _________________________________________ (должность, фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) | ________________________ (подпись, дата) |
Настоящий акт направлен в адрес субъекта топливно-энергетического комплекса заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или иным доступным способом, позволяющим подтвердить факт его вручения. ___________________________________________________________________________.
(дата и номер почтового отправления, иной способ отправления - при использовании)