Приложение № 6
Типовая форма
| Угловой штамп Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации (территориального органа Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации) | Экз. № ________ ___________________________ (при заполнении определяется гриф ограничения доступа к документу) _____________________________ (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, владеющего на праве собственности или ином законном основании объектом топливно-энергетического комплекса (далее - субъект топливно-энергетического комплекса) _____________________________ (адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица или адрес места жительства физического лица) |
ПРЕДПИСАНИЕ об устранении выявленных нарушений № _____
| "__" ________ 20__ г. | ________________________________ (место выдачи предписания: наименование населенного пункта) |
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя или иного должностного лица субъекта топливно-энергетического комплекса, на которое возложены функции по организации обеспечения безопасности объекта топливно-энергетического комплекса, наделенного полномочиями по представлению интересов субъекта топливно-энергетического комплекса при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) (далее - уполномоченный представитель субъекта топливно-энергетического комплекса), которому выдается предписание)
В период с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. должностным лицом ___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
проведена _________________________________________________________ проверка
(плановая/внеплановая)
___________________________________________________________________________.
(наименование проверенного объекта топливно-энергетического комплекса, адрес его местонахождения)
На основании акта проведения плановой (внеплановой) проверки от ___________ ___________________________________________________________________________
(дата составления и реквизиты)
необходимо устранить следующие выявленные нарушения:
| № п/п | Содержание предписания (конкретные мероприятия, направленные на приведение фактического состояния безопасности и антитеррористической защищенности объекта топливно-энергетического комплекса в соответствие требованиям обеспечения безопасности и антитеррористической защищенности объектов топливно-энергетического комплекса, предъявляемым в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2011 г. № 256-ФЗ "О безопасности объектов топливно-энергетического комплекса" (далее - обязательные требования), структурная единица нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования, нарушение которой требуется устранить) | Срок устранения нарушения |
| 1 | 2 | 3 |
Об устранении выявленных нарушений в срок до ___________________________
(число, месяц, год)
направить в ________________________________________________________________
(Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации (наименование территориального органа Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации)
документ (документы), подтверждающий выполнение предписания органа государственного контроля об устранении выявленных нарушений.
| Предписание выдал: | ||
| ____________________________ (должность) ____________________________ (дата) | ______________ (подпись) | ___________________________ (инициалы имени и отчества (последнее - при наличии), фамилия) |
| Предписание получил: | ||
| ____________________________ (должность) ____________________________ (дата) | ______________ (подпись) | ___________________________ (расшифровка подписи) |
Отметка должностного лица Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации (территориального органа Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации) об отказе уполномоченного представителя субъекта топливно-энергетического комплекса от получения предписания.
| ____________________________ (должность) ____________________________ (дата) | ______________ (подпись) | ___________________________ (инициалы имени и отчества (последнее - при наличии), фамилия) |