Приложение № 4
Типовая форма
Экз. № ________ _________________________ (при заполнении определяется гриф ограничения доступа к документу)
АКТ № ________ проведения плановой (внеплановой) проверки ________________________________________________________________ (Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации (наименование территориального органа Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации)
| _________________________ (время, дата составления акта) | _________________________ (место составления акта) |
На основании: _________________________________________________________
(номер пункта плана проведения плановых проверок объектов топливно-энергетического комплекса, которым присвоена категория опасности, или реквизиты распоряжения о проведении внеплановой проверки)
___________________________________________________________________________
(должность, воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица, проводившего проверку)
проведена __________________________________________________________ проверка
(плановая/внеплановая)
___________________________________________________________________________
(наименование проверенного объекта топливно-энергетического комплекса, адрес его местонахождения, дата, время, продолжительность проверки)
находящегося во владении на праве собственности или ином законном основании ___________________________________________________________________________.
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, владеющего на праве собственности или ином законном основании объектом топливно-энергетического комплекса (далее - субъект топливно-энергетического комплекса)
Сведения об уполномоченном представителе субъекта топливно-энергетического комплекса: _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя или иного должностного лица субъекта топливно-энергетического комплекса, на которое возложены функции по организации обеспечения безопасности объекта топливно-энергетического комплекса, наделенного полномочиями по представлению интересов субъекта топливно-энергетического комплекса при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) (далее - уполномоченный представитель субъекта топливно-энергетического комплекса)
Сведения об объекте топливно-энергетического комплекса:
1. Категория опасности: ________________________________________________.
(высокая, средняя, низкая)
2. Система физической защиты: __________________________________________ ___________________________________________________________________________.
(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы нормативного правового акта, устанавливающего требования обеспечения безопасности и антитеррористической защищенности объектов топливно-энергетического комплекса, предъявляемые в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2011 г. № 256-ФЗ "О безопасности объектов топливно-энергетического комплекса" (далее - обязательные требования)
3. Инженерно-технические средства защиты: _______________________________ ___________________________________________________________________________.
(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)
4. Система охранной сигнализации: _______________________________________
___________________________________________________________________________
(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)
5. Система охранная телевизионная: ______________________________________ ___________________________________________________________________________.
(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)
6. Система контроля и управления доступом: _______________________________ ___________________________________________________________________________.
(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)
7. Система сбора и обработки информации: ________________________________ ___________________________________________________________________________.
(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)
8. Технические средства досмотра: ________________________________________ ___________________________________________________________________________.
(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)
9. Система охранного освещения: _________________________________________ ___________________________________________________________________________.
(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)
10. Система оповещения: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________.
(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)
11. Система электропитания: _____________________________________________ ___________________________________________________________________________.
(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)
12. Система оперативной связи: __________________________________________ ___________________________________________________________________________.
(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)
13. Иные средства и системы: ____________________________________________ ___________________________________________________________________________.
(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)
Выданное ранее предписание об устранении выявленных нарушений: ___________________________________________________________________________.
(реквизиты предписания (с указанием невыполненных пунктов предписания)
Запись о проведенной проверке в журнале учета проверок на объекте топливно-энергетического комплекса __________________________________________.
(осуществлена/не осуществлена (причины)
В период проведения проверки ___________________________________________
(проведено/не проведено)
консультирование уполномоченного представителя субъекта топливно-энергетического комплекса по вопросам, связанным с организацией и осуществлением федерального государственного контроля (надзора).
Прилагаемые к акту документы: __________________________________________.
Должностное лицо, проводившее проверку:
| _________________________________________ (должность, фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) должного лица, проводившего проверку | ________________________ (подпись, дата) |
С актом ознакомлен, согласен (не согласен), к действиям должностного лица, проводившего проверку, претензий не имею (имею к отдельным действиям), копию акта со всеми приложениями получил: ___________________________________________________________________________.
(подпись уполномоченного представителя субъекта топливно-энергетического комплекса (в случае отказа уполномоченного должностного лица субъекта топливно-энергетического комплекса от подписания акта должностным лицом, проводившим проверку, собственноручно делается соответствующая запись в акте, ставятся дата и подпись)