Действует с 20 июля 2026 г.
Приложение № 3. Документ о выявлении недоимки у страхователя "Справка о выявлении недоимки у страхователя"
Форма
Место штампа территориального органа
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
Документ о выявлении недоимки у страхователя
"Справка о выявлении недоимки у страхователя"
от_____________ №___________________________
(дата)
Территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и
социального страхования Российской Федерации)
в результате проверки сведений о начисленных страховых взносах на
обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний за период с _____ по ______ выявлено у
(дата) (дата)
страхователя
_________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации
(обособленного подразделения),
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, в том числе
индивидуального предпринимателя
регистрационный номер в
территориальном органе Фонда
пенсионного и социального страхования
Российской Федерации
──────────────────────────────────,
ИНН
──────────────────────────────────,
КПП
──────────────────────────────────,
адрес в пределах места нахождения
организации (обособленного
подразделения) / адрес постоянного
места жительства индивидуального
предпринимателя, физического лица
──────────────────────────────────,
наличие недоимки в размере:| № п/п | Установленный законодательством Российской Федерации срок уплаты страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | Сумма недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
| Итого: |
─────────────────────────────────────── ─────────── ───────────────────
(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, имя,
должностного лица территориального отчество (при
органа Фонда пенсионного и наличии)
социального страхования Российской
Федерации)