VIII. Оценочные материалы
8.1. Примерная тематика контрольных вопросов:
1. Расстройства сознания. Формы помрачения сознания. Деперсонализация, дереализация.
2. Шизофрения в детском и подростковом возрасте: особенности клиники, диагностики, дифференциальная диагностика.
3. Эпидемиология психических расстройств. Факторы, влияющие на психическое здоровье населения. Распространенность психических расстройств.
4. Шизофрения: основные клинические формы, типы течения.
5. Нейрохимические аспекты психических расстройств. Иммунохимические нарушения у пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения. Генетические исследования в психиатрии.
6. Исключительные состояния. Клиника, типология, судебно-психиатрическая оценка.
7. Расстройства восприятия. Основные синдромы.
8. Умственная отсталость: этиология, систематика, клиническая картина, дифференциальная диагностика.
9. Психотерапия: классификация основных направлений, показания к применению.
10. Расстройства мышления: клинические характеристики при различных психических расстройствах.
11. Органические расстройства личности и поведения: классификация, диагностические критерии.
12. Инструментальные методы исследования функционального состояния головного мозга.
8.2. Примеры заданий, выявляющих уровень практической подготовки обучающихся:
1. Оказание помощи при психомоторном возбуждении. Комплекс мероприятий и необходимые препараты.
2. Осуществление перевода из соматического в психиатрический стационар, показания для перевода.
3. Алгоритм действий при оказании неотложной медицинской помощи при эпилептическом припадке и эпилептическом статусе.
4. Проведение недобровольной госпитализации пациента в психиатрический стационар, показания.
5. Тактика ведения пациента с меланхолическим раптусом.
6. Описание показаний к проведению электросудорожной терапии.
7. Методика проведения сеанса электросудорожной терапии.
8. Выявление признаков суицидального риска при депрессии.
9. Описание клинической картины кататонического ступора и возбуждения, тактика лечения.
10. Коммуникативные навыки взаимодействия с пациентом в режиме реального времени.
8.3. Примеры тестовых заданий:
Выберите один или несколько правильных ответов
1. Парабулия представляет собой:
A. Объединение несопоставимых, противоречивых идей, обстоятельств, положений, с непроизвольной подменой одних идей другими.
Б. Ответы на поставленные вопросы невпопад, не по существу, возникающие у больных с кататоническими расстройствами.
B. Ложные воспоминания, возникающие в результате слияния актуального восприятия, впечатления с мнимым, бывшим якобы в прошлом.
Г. Извращение волевой активности, проявляющееся неадекватным поведением в виде негативизма, импульсивности, вычурности движений.
Д. Аффект качественно и количественно не соответствующий его причине.
Правильный ответ: Г
2. Парэйдолии представляют собой:
A. Зрительные иллюзии фантастического содержания.
Б. Нарушение сознания легкой степени, характеризующееся колебанием уровня сознания, с периодами его прояснения.
B. Расстройство мышления, сопровождающееся отчетливо неприятным субъективным переживанием внезапного исчезновения нужной мысли.
Г. Неспособность разделения главного и второстепенного, застревание на несущественных деталях.
Д. Крайнее обеднение запаса слов.
Правильный ответ: А
3. Персеверация - это:
A. Застревание в сознании какой-либо мысли или представления с монотонным их повторением в ответ на вновь задаваемые вопросы, не имеющие отношения к первоначальному.
Б. Мимоговорение, во время которого больной на заданный вопрос отвечает неправильно, хотя по содержанию ответа можно заключить, что вопрос был понят верно.
B. Убежденность больного, что окружающие, родные и знакомые являются совершенно посторонними, неизвестными ему людьми, но загримированными под близких и знакомых.
Г. Расстройство мышления, сопровождающееся отчетливо неприятным субъективным переживанием внезапного исчезновения нужной мысли.
Д. Неспособность разделения главного и второстепенного, застревание на несущественных деталях.
Правильный ответ: А
4. Резонерством обозначают:
A. Затруднение ассоциативного процесса, проявляющееся в нечетком оформлении мыслей, непоследовательности, соскальзываниях.
Б. Употребление больным им созданных отдельных слов, языка или особого шифра (криптография).
B. Тип мышления, характеризующийся склонностью к пустым, бесплодным, формальным аналогиям.
Г. Нарушение сознания легкой степени, характеризующееся колебанием уровня сознания, с периодами его прояснения.
Д. Неспособность разделения главного и второстепенного, застревание на несущественных деталях.
Правильный ответ: В
5. Сенестопатиями обозначают:
A. Усиление ощущений кожного чувства.
Б. Разнообразные нарушения со стороны моторной сферы, имеющие субъективный характер и не получающие отражения в данных объективного исследования: чувство потери равновесия, шаткости походки и так далее.
B. Нарушение восприятия "схемы тела" - искаженное восприятие собственного тела, физического (телесного) "Я".
Г. Разнообразные, крайне неприятные тягостные ощущения, исходящие из разных областей тела, отдельных внутренних органов, без реальных соматических причин.
Д. Ощущения ползания по телу насекомых, появления на поверхности тела или под кожей посторонних предметов.
Правильный ответ: Г
8.4. Пример ситуационной задачи:
Ситуация
| Врач-психиатр был вызван на дом для осмотра мужчины 65 лет. |
Жалобы
| Самостоятельно жалоб не предъявляет. |
Анамнез заболевания
| Анамнестические сведения собраны со слов пациента и его супруги. Два месяца назад стал жертвой мошенников, отдал злоумышленникам большую сумму денег. Вскоре после этого стал подозрительным, тревожным, плохо спал по ночам. Говорил жене, что все их имущество достанется мошенникам, а они вскоре станут бездомными. Стал выключать электроприборы, считал, что холодильник специально испорчен таким обрезом, чтобы "накручивать миллионные счета". Возвращаясь домой, по следам от пыли замечал, что холодильник кто-то двигал, отмечал перебои в работе электричества. Старался реже выходить из дома, чтобы "поймать преступников на месте". Заявлял жене, что они давно уже живут в долг и никогда не смогут расплатиться. Неделю назад после просмотра телепередачи о гангрене, стая заявлять, что у него гангрена ног и ему их вскоре ампутируют. Не спал последние три дня, разговаривал с женой в грубой манере. Заявлял, что у него также заберут кожу из-за того, что жена подписала "какие-то документы". |
Анамнез жизни
| • Из ближайших родственников к психиатру никто не обращался. • Перинатальный анамнез, раннее развитие без патологии. • По характеру с детства был требовательным к окружающим, настойчивым, конфликтным, злопамятным. Всегда стремился занимать руководящие должности. Не терпел возражений от подчиненных, жены и детей. • В школьные годы значительных трудностей в адаптации не отмечал, учился хорошо. • В 20 лет женился, от брака имеет двоих взрослых детей. • Имеет высшее образование, работал инженером до выхода на пенсию в 60 лет. • В возрасте 50 лет диагностирован сахарный диабет 2-го типа. В 64 года перенес инсульт. • Эпизодически употребляет алкоголь, до 0,5 литров пива в день. |
Объективный статус
| Соглашается на беседу только после уговоров. С трудом удерживается на месте, периодически вскакивает, начинает расхаживать по квартире, выглядывать в окна. Напряжен, взгляд испуганный. Ориентирован в месте и времени. В беседе насторожен, на вопросы отвечает уклончиво. Считает, что в ближайшие несколько часов за ним приедут врачи, которые насильно доставят его на операцию. Не прислушивается к попыткам его переубедить, становится раздражительным, повышает голос. Заявляет, что "не дастся без боя". Наличие галлюцинаций отрицает, поведением не обнаруживает. Неожиданно прерывает беседу со словами "вы и так все знаете", целью беседы считает желание "поиздеваться над ним напоследок". |
Задания
| ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ | |
| ЗАДАНИЕ № 1 | Во время проведения психиатрического освидетельствования в данном случае представляться врачом-психиатром |
| Количество верных ответов | 1 |
| Верный ответ | не обязательно |
| Обоснование | В качестве объективного критерия, опираясь на который следует решать вопрос о допустимости не представляться пациенту, Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" устанавливает тяжелое психическое расстройство, обусловливающее непосредственную опасность лица для себя или для окружающих (пункт "а" части 4 статьи 23). |
| Дистрактор 1 | обязательно в любом случае |
| Дистрактор 2 | обязательно, если результаты беседы будут фиксироваться в медицинской документации |
| Дистрактор 3 | обязательно, если планируется госпитализация |
| ЗАДАНИЕ № 2 | Госпитализация данного пациента проводится |
| Количество верных ответов | 1 |
| Верный ответ 1 | даже при отсутствии согласия, недобровольно |
| Обоснование | Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи. |
| Дистрактор 1 | только после получения добровольного информированного согласия |
| Дистрактор 2 | после получения письменного согласия жены |
| Дистрактор 3 | только после положительного решения суда |
| ДИАГНОЗ | |
| ЗАДАНИЕ № 3 | Имевшиеся у больного идеи о специально испорченных электроприборах следует расценивать как |
| Количество верных ответов | 1 |
| Верный ответ | бред ущерба |
| Обоснование | Эти идеи не соответствуют действительности и не поддавались коррекции. Идеи воровства ограничивались бытовыми обстоятельствами. Отмечается бредовая трактовка нейтральных событий (перебои в работе электричества, следы от пыли). |
| Дистрактор 1 | сверхценные убеждения у параноидного психопата |
| Дистрактор 2 | реакцию на тяжелый стресс |
| Дистрактор 3 | проявление энцефалопатического синдрома |
| ЗАДАНИЕ № 4 | Продуктивная психопатологическая симптоматика на момент обследования у данного больного представлена |
| Количество верных ответов | 1 |
| Верный ответ | острым чувственным бредом |
| Обоснование | Продуктивные расстройства представлены острым, быстро развившимся, несистематизированным бредом преследования. Бредовые идеи фрагментарны, непоследовательны и эмоционально насыщены. Больной правильно ориентирован в месте и времени, что позволяет исключить помрачение сознания. |
| Дистрактор 1 | сумеречным помрачением сознания |
| Дистрактор 2 | онейроидным помрачением сознания |
| Дистрактор 3 | систематизированным бредом |
| ЗАДАНИЕ № 5 | В соответствии с критериями МКБ-10 наиболее обоснованным будет диагноз |
| Количество верных ответов | 1 |
| Верный ответ | F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство |
| Обоснование | В клинической картине присутствуют симптомы, похожие на шизофренические, такие как вычурный бред, расстройства мышления. В анамнезе имеются указания на связь возникшего расстройства с цереброваскулярной патологией и метаболическими нарушениями (инсульт, сахарный диабет 2 типа). Кроме того, фабула бреда (бред ущерба) также указывает на экзогенно-органическую этиологию состояния. Отсутствие помрачения сознания и расстройств ориентировки позволяют исключить делирий. Нет указаний на снижение когнитивных функций, необходимых для диагностики деменции. |
| Дистрактор 1 | F05.0 Делирий не на фоне деменции |
| Дистрактор 2 | F01.0 Сосудистая деменция с острым началом |
| Дистрактор 3 | F20.0 Параноидная шизофрения с поздним началом |
| ЛЕЧЕНИЕ | |
| ЗАДАНИЕ № 6 | Пациенту необходимо в первую очередь назначить препарат |
| Количество верных ответов | 1 |
| Верный ответ | антипсихотический |
| Обоснование | Для лечения органических бредовых расстройств используют широкий круг антипсихотиков, выбор которых определяют индивидуально с учетом их лечебного эффекта и переносимости. |
| Дистрактор 1 | антидементный |
| Дистрактор 2 | седативный |
| Дистрактор 3 | ноотропный |
| ЗАДАНИЕ № 7 | Учитывая наличие у пациента сахарного диабета 2 типа, среди антипсихотических препаратов второго поколения предпочтительно назначение |
| Количество верных ответов | 1 |
| Верный ответ | зипрасидона |
| Обоснование | Среди перечисленных антипсихотиков зипрасидон обладает наиболее благоприятным действием на метаболизм глюкозы, липидный обмен. |
| Дистрактор 1 | оланзапина |
| Дистрактор 2 | кветиапина |
| Дистрактор 3 | рисперидона |
| ЗАДАНИЕ № 8 | При назначении зипрасидона следует опасаться |
| Количество верных ответов | 1 |
| Верный ответ | удлинения интервала QT |
| Обоснование | Зипрасидон вызывает дозозависимое удлинение интервала QT. Официальная инструкция к препарату. |
| Дистрактор 1 | развития синдрома Стивенса-Джонсона |
| Дистрактор 2 | развития агранулоцитоза, лейкопении |
| Дистрактор 3 | развития судорожного синдрома |
| ЗАДАНИЕ № 9 | В связи с приемом зипрасидона и возможным риском удлинения интервала QT пациенту нежелательно назначать |
| Количество верных ответов | 1 |
| Верный ответ | индапамид |
| Обоснование | Зипрасидон нельзя применять совместно с препаратами, которые вызывают удлинение интервала QT. Официальная инструкция к препарату. Сочетание зипрасидона и индапамида относится к комбинациям, требующим предосторожности, поскольку может привести к возникновению полиморфной желудочковой тахикардии типа "пируэт". Официальная инструкция к препарату индапамид. |
| Дистрактор 1 | аспирин |
| Дистрактор 2 | валсартан |
| Дистрактор 3 | аторвастатин |
| ЗАДАНИЕ № 10 | Через несколько дней лечения у больного редуцировалась бредовая симптоматика. По сообщениям медицинского персонала пациент почти все время ходит по коридору, общается с другими больными. Во время беседы не переставая жестикулирует, переставляет ноги, требует выписки. Получив отказ, вскакивает с места и начинает расхаживать по кабинету. В данном случае в первую очередь следует |
| Количество верных ответов | 1 |
| Верный ответ | добавить к лекарственной схеме бипериден |
| Обоснование | Вероятнее всего у больного развилась акатизия. Препаратами выбора в таком случае будут пропранолол 10 - 20 мг, бипериден 5 - 10 мг. При назначении высоких доз нейролептиков на фоне выраженной резидуально-органической симптоматики следует одновременно применять холинолитические средства (бипериден, тригексифенидил и другие). |
| Дистрактор 1 | увеличить дозу нейролептика |
| Дистрактор 2 | добавить к лекарственной схеме диазепам |
| Дистрактор 3 | добавить к лекарственной схеме витамины группы С, Е |
| ЗАДАНИЕ№ 11 | Для оценки когнитивных функций у пациента предпочтительно использовать |
| Количество верных ответов | 1 |
| Верный ответ | Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций |
| Обоснование | У пациентов с недементными КР наибольшей диагностической точностью обладают шкалы: Адденбрукская когнитивная шкала и Монреальская шкала оценки когнитивных функций, в то время как Краткая шкала оценки психического статуса, разрабатывавшаяся для диагностики когнитивных расстройств, связанных с болезнью Альцгеймера, проигрывает им в чувствительности. Тест свободного и ассоциированного селективного припоминания также обладает специфичностью и диагностической точностью для нарушений отсроченного воспроизведения и дефектов эпизодической памяти, характерных для болезни Альцгеймера. Для быстрой диагностики когнитивных расстройств можно использовать шкалу Мини-ког, однако следует учитывать, что данная методика нечувствительна к недементным когнитивным расстройствам. |
| Дистрактор 1 | методику Мини-ког |
| Дистрактор 2 | краткую шкалу оценки психического статуса |
| Дистрактор 3 | тест свободного и ассоциированного селективного припоминания |
| ВАРИАТИВ | |
| ЗАДАНИЕ № 12 | При патопсихологическом исследовании выявлены нарушения мышления по типу резонерства, разноплановости, соскальзывания, актуализации латентных малозначимых признаков. Больному следует |
| Количество верных ответов | 1 |
| Верный ответ | оставить диагноз без изменений |
| Обоснование | Клиническая картина может отвечать симптоматическим критериям шизофрении, хронического бредового расстройства (F22-) или острого и транзиторного психотических расстройств (F23). Тем не менее, состояние следует классифицировать в рубрике органического бредового расстройства, если оно отвечает также критериям предположительно органической этиологии. |
| Дистрактор 1 | изменить диагноз на параноидную шизофрению |
| Дистрактор 2 | изменить диагноз на хроническое бредовое расстройство |
| Дистрактор 3 | добавить параноидную шизофрению в качестве второго диагноза |