Приказ Федеральной службы безопасности Российской Федерации от 08.07.2019 № 323"Об утверждении форм и порядка выдачи документов, указанных в подпунктах "б" и "в" пункта 3 Правил оплаты расходов, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала воинских формирований Российской Федерации, дислоцированных на территориях некоторых иностранных государств, членов их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в этих воинских формированиях, в медицинских организациях государств пребывания, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2013 г. № 1279"

Форма

Угловой штамп войсковой части

СПРАВКА № ________, подтверждающая отсутствие возможности оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала войсковых частей, дислоцированных на территориях государств - участников Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия, членов их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в указанных войсковых частях, в военно-медицинских подразделениях войсковых частей, дислоцированных на территориях государств - участников Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия

Дана ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

___________________________________________________________________________

(категория гражданина: работник, член семьи работника, военнослужащего, степень родства)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, военнослужащего, члену семьи которого выдана справка)

в том, что в условиях ________________________________________________________

(наименование военно-медицинского подразделения)

отсутствует возможность оказания медицинской помощи.

Справка дана для представления ______________________________________________

М.П.