Приказ Федеральной службы безопасности Российской Федерации от 08.07.2019 № 323"Об утверждении форм и порядка выдачи документов, указанных в подпунктах "б" и "в" пункта 3 Правил оплаты расходов, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала воинских формирований Российской Федерации, дислоцированных на территориях некоторых иностранных государств, членов их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в этих воинских формированиях, в медицинских организациях государств пребывания, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2013 г. № 1279"

Форма

Угловой штамп войсковой части

НАПРАВЛЕНИЕ № ________ в медицинскую организацию государства - участника Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия, выданное командованием войсковой части, дислоцированной на территории государства - участника Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия (в случае оказания медицинской помощи в плановой форме)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения пациента)

направляется в ______________________________________________________________

(название медицинской организации, куда направлен пациент)

Диагноз: ___________________________________________________________________

(код заболевания в соответствии с международной классификацией

___________________________________________________________________________

болезней и проблем, связанных со здоровьем)

М.П.