Приложение № 4. Заявление о выдаче разрешения на хранение оружия и (или) патронов
Форма
_____________________________________ (должность, фамилия и инициалы _____________________________________ начальника уполномоченного подразделения Росгвардии или _____________________________________ подразделения лицензионно-разрешительной работы) от___________________________________ (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) _____________________________________________________________ руководителя юридического лица или гражданина, _____________________________________________________________ наименование и адрес юридического лица в пределах места _____________________________________________________________ нахождения юридического лица либо число, месяц, _____________________________________________________________ год рождения, место рождения, адрес регистрации _____________________________________________________________ по месту жительства, а также по месту пребывания _____________________________________________________________ гражданина (в случае прохождения медицинского _____________________________________________________________ освидетельствования на наличие противопоказаний _____________________________________________________________ к владению оружием по месту пребывания)
Прошу Вас выдать мне разрешение на хранение следующего оружия и (или) патронов ___________________________________________________________________
(количество, вид, тип, модель, калибр оружия и (или) патронов,
___________________________________________________________________________
предполагаемых к хранению)
Юридическое лицо: _____________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование,
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма юридического лица, основной государственный
___________________________________________________________________________
регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
___________________________________________________________________________
(сведения заполняются при подаче заявления юридическим лицом)
Паспорт гражданина Российской Федерации: _______________________________
(серия, номер, дата выдачи,
___________________________________________________________________________
наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)
___________________________________________________________________________
(сведения заполняются при подаче заявления гражданином)
Номер телефона (при наличии):___________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________
Номер записи в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации:____________________________________ ___________________________________________________________________________
(указывается по собственной инициативе, заполняется при подаче заявления гражданином)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу разрешения, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются по инициативе заявителя)
Реквизиты медицинских заключений об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием и об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов: _______________________________
___________________________________________________________________________
(указываются по инициативе заявителя)
___________________________________________________________________________
(сведения заполняются при подаче заявления гражданином)
Реквизиты лицензии (лицензий) на коллекционирование и (или) экспонирование оружия и (или) патронов либо на выполнение работ (услуг) по хранению гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия и (или) патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов:_________________
(серия, номер,
___________________________________________________________________________
дата выдачи лицензии (лицензий), наименование органа, выдавшего лицензию (лицензии),
___________________________________________________________________________
и его адрес в пределах места нахождения)
Лица, ответственные за сохранность и учет оружия:__________________________
___________________________________________________________________________
(должности, фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) лиц, реквизиты паспортов,
___________________________________________________________________________
кем и когда выданы, адреса регистрации по месту жительства, служебные телефоны, реквизиты
___________________________________________________________________________
распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
___________________________________________________________________________
(сведения заполняются при подаче заявления юридическим лицом)
Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения оружия и исключающие доступ к нему посторонних лиц, имеются по адресу:_________________ ___________________________________________________________________________
(адрес специально оборудованного помещения, предназначенного для хранения
___________________________________________________________________________
оружия и (или) патронов юридического лица, либо места хранения оружия гражданина)
К заявлению прилагаются:_______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
| _______________________ (подпись) | ________________________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или гражданина) |
М.П.
(при наличии)
"____"____________20____г.