Приложение № 2
Форма
| _____________________________ (наименование, реквизиты, адрес, телефон _____________________________ ИНН перевозчика) | В __________________________ (наименование пункта выдачи ____________________________ разрешений) |
ЗАЯВКА для определения общей годовой потребности в иностранных разрешениях на ____ год
Таблица № 1. Количество транспортных средств
| Количество транспортных средств в парке заявителя, имеющих карточки допуска на выполнение международных автомобильных перевозок (единиц) | ||||||||
| Категория | ВСЕГО, в т.ч. | Евро-0 | Евро-1 | Евро-2 | Евро-3 | Евро-4 | Евро-5 | Евро-6 |
| Для перевозки грузов | ||||||||
| Для перевозки пассажиров | ||||||||
В случае отмены каких-либо из указанных в таблице № 1 экологических норм безопасности соответствующие столбцы не заполняются. В случае утверждения новых экологических норм безопасности таблица должна быть дополнена новыми столбцами.
Таблица № 2 (только для грузовых перевозок).
Планируемое количество рейсов (в прямом и обратном направлении)
| № п/п | Маршрут следования¹ | Количество рейсов на планируемый год (Р) | Расстояние по суше, км (L) | Время перемещения по морю или ж/д, дней (Т) | Расчетное время на один рейс, дней(Д) | Расчетное количество транспортных средств | ||||||||||||||
| Страна отправления | Страна(ы) транзита | Страна назначения | Всего (К) | Евро-0 | Евро-1 | Евро-2 | Евро-3 | Евро-4 | Евро-5 | Евро-6 | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
Расчетное количество транспортных средств не может превышать количество транспортных средств для перевозки грузов, указанное в таблице № 1.
______________________________
¹ Условные обозначения стран для заполнения полей "Маршрут следования": А - Австрия; АВ - Абхазия; AL - Албания; ARM - Армения; AZ - Азербайджан; В - Бельгия; BG - Болгария; BIH - Босния и Герцеговина; BY - Беларусь; СН - Швейцария; CN - Китай; CY - Кипр; CZ - Чехия; D - Германия; DK - Дания; Е - Испания; EST - Эстония; F - Франция; FIN - Финляндия; GB - Великобритания; GE - Грузия; GR - Греция; Н - Венгрия; HR - Хорватия; I - Италия; IR - Иран; IRL - Ирландия; JOR - Иордания; KS - Кыргызстан; KZ - Казахстан; L - Люксембург; LT - Литва; LV - Латвия; MD - Молдавия; MGL - Монголия; МК - Македония; MNE - Черногория; N - Норвегия; NL - Нидерланды; OST - Южная Осетия; Р - Португалия; PL - Польша; RO - Румыния; S - Швеция; SK - Словакия; SN - Словения; SRB - Сербия; SYR - Сирия; TJ - Таджикистан; ТМ - Туркменистан; TR - Турция; UA - Украина; UZ - Узбекистан; RUS - Россия (кроме Калининградской области); RUS(KO) - Калининградская область.
Таблица № 3. Годовая потребность в иностранных разрешениях
Потребность в разрешениях для транспортных средств для перевозки грузов определяется исходя из числа планируемых рейсов по таблице № 2.
| № п/п | Наименование государства | Вид разрешения | Период | Потребность в разрешениях для автотранспортных средств, соответствующих экологическим и техническим нормам безопасности | |||||||
| Евро-0 | Евро-1 | Евро-2 | Евро-3 | Евро-4 | Евро-5 | Евро-6 | Всего | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 1 | Год, в том числе | ||||||||||
| 1 | I квартал | ||||||||||
| 1 | II квартал | ||||||||||
| 1 | III квартал | ||||||||||
| 1 | IV квартал | ||||||||||
| 2 | Год, в том числе | ||||||||||
| 2 | I квартал | ||||||||||
| II квартал | |||||||||||
| III квартал | |||||||||||
| IV квартал | |||||||||||
| 3 | Год, в том числе | ||||||||||
| 3 | I квартал | ||||||||||
| 3 | II квартал | ||||||||||
| 3 | III квартал | ||||||||||
| 3 | IV квартал | ||||||||||
| ИТОГО: | |||||||||||
В столбце 3 таблицы № 3 указываются одно или несколько видов разрешений для: двусторонних перевозок грузов, двусторонних/транзитных перевозок грузов, транзитных перевозок грузов, перевозок грузов с территории или на территорию третьего государства, нерегулярных перевозок пассажиров в двустороннем сообщении; нерегулярных перевозок пассажиров в транзитном сообщении; нерегулярных перевозок пассажиров с территории или на территорию третьего государства, перевозок грузов в смешанном сообщении, перевозок грузов транзитом через территорию Литовской Республики в Калининградскую область и обратно (особые разрешения).
| Руководитель | ________________ (подпись) | _________________________ (Ф.И.О.) |