Не действует с 1 января 2027 г.
Приложение № 5
Форма
| RUS | МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗОВОЕ РАЗРЕШЕНИЕ на осуществление по территории Российской Федерации международной автомобильной перевозки груза с территории или на территорию третьего государства №____________________________ |
М.П.
Минтранса России
____________________________
(подпись заместителя Министра транспорта Российской Федерации, координирующего вопросы /выработки государственной политики в области автомобильного транспорта)
| 1. Государство регистрации транспортного средства _____________________________ (наименование государства) | 2. Срок действия: | |
| 3. Разрешенный вид международной автомобильной перевозки: с территории или на территорию третьего государства | ||
| 4. Иностранный перевозчик (наименование перевозчика и его адрес) | ||
| 5. Регистрационный номер транспортного средства | тягач | прицеп/полуприцеп |
| 6. Особые отметки | ||
| 7. Действительно на одну поездку туда и обратно | ||
| 8. Место, дата выдачи, подпись и печать уполномоченного органа иностранного государства, выдавшего российское разовое разрешение | ||
Отрывные талоны
| Въезд на территорию Российской Федерации по специальному разовому разрешению № _________________ | Выезд с территории Российской Федерации по специальному разовому разрешению № _____________ |
Оборотная сторона бланка специального разового разрешения
| 9. Дата и место въезда на территорию Российской Федерации | _____________ "__" ________ 20__ г. | ||||
| 10. Наименование перевозимых грузов | |||||
| 11. Вес перевозимых грузов | |||||
| 12. Государство или пункт погрузки | |||||
| 13. Государство или пункт разгрузки | |||||
| При въезде в Российскую Федерацию | На территории Российской Федерации | При выезде из Российской Федерации | |||
| Отметка органа, уполномоченного осуществлять государственный контроль за международными автомобильными перевозками на территории Российской Федерации, заверенная печатью | |||||