Приказ Федеральной службы по труду и занятости от 23.08.2019 № 232"Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по труду и занятости государственной услуги по осуществлению государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности предоставления гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда работникам организаций, входящих в группы компаний (корпорации, холдинги и иные объединения юридических лиц), имеющих филиалы, представительства и (или) дочерние общества, действующие на постоянной основе на территории нескольких субъектов Российской Федерации"

Форма

Заявление о предоставлении государственной услуги по осуществлению государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности предоставления гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда работникам организаций, входящих в группы компаний (корпорации, холдинги и иные объединения юридических лиц), имеющих филиалы, представительства и (или) дочерние общества, действующие на постоянной основе на территории нескольких субъектов Российской Федерации

Наименование (организационно-правовая форма, ИНН) заявителя - работодателя, объединения работодателей, профессионального союза, их объединения, иных уполномоченных работниками представительных органов - их руководителей (заместителей руководителей): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - работника: ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование цели проведения государственной экспертизы условий труда - оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)

Индивидуальные номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) занятых на них работников, наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором находятся эти рабочие места и в отношении которых предоставляется государственная услуга (если заявителем является работник, то указываются сведения о рабочем месте, на котором занят работник __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование необходимости предоставления государственной услуги с указанием доводов заявителя, на основании которых он не согласен с порядком предоставления и (или) размерами гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда на рабочих местах: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о ранее предоставленных государственных услугах (при наличии): __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес заявителя: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер контактного телефона заявителя (при наличии): __________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) заявителя: ___________________________________________________________________________

Приложение к заявлению: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________