Действует с 27 апреля 2026 г.
Приложение № 2. Отчет об использовании субсидии медицинской организацией
(рекомендуемый образец)
| на "__"_______ 20__ г. | |||
| от "__"_______ 202 г. (месяц) | Дата | ||
| Наименование субъекта Российской Федерации | по ОКТМО | ||
| Наименование медицинской организации | |||
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | По Сводному реестру | ||
| Единица измерения (рублей) | по ОКЕИ |
| Наименование расходов | Поступило в медицинскую организацию | Израсходовано медицинской организацией | Скорая медицинская помощь (вызовы) | Медицинская помощь в амбулаторных условиях (посещения, комплексные посещения, обращения) | Медицинская помощь в условиях дневного стационара (случаи лечения) | Медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара (случаи госпитализации) | Остаток неиспользованной медицинской организацией субсидии на конец отчетного периода | ||||||
| за отчетный месяц | нарастающим итогом с начала года | за отчетный месяц ______ | нарастающим итогом с получения субсидии | за отчетный месяц _____ | нарастающим итогом с получения субсидии | за отчетный месяц _____ | нарастающим итогом с получения субсидии | за отчетный месяц _____ | нарастающим итогом с получения субсидии | за отчетный месяц _____ | нарастающим итогом с получения субсидии | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Всего расходы, в том числе на: | |||||||||||||
| заработную плату | |||||||||||||
| начисления на оплату труда | |||||||||||||
| оплату коммунальных услуг | |||||||||||||
| оплату прочих услуг и расходов | |||||||||||||
| Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | |||||
| (Ф.И.О.) | № телефона | ||||
| МП | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
| Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета | |||||
| (подпись) | (Ф.И.О.) | № телефона | |||
| Исполнитель медицинской организации | |||||
| (подпись) | (Ф.И.О.) | № телефона |