Действует с 27 апреля 2026 г.
Приложение № 1. Заявка на предоставление субсидии медицинской организации
(рекомендуемый образец)
| на _______________ 202 г. (месяц) | |||
| Коды | |||
| от "__"_______ 202 г. (месяц) | Дата | ||
| Наименование субъекта Российской Федерации | по ОКТМО | ||
| Наименование медицинской организации | |||
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | По Сводному реестру | ||
| Единица измерения (рублей) | по ОКЕИ | 384 | |
| _______________________________________________________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) | |||
| _______________________________________________________________________________________________________________ (полное наименование медицинской организации) | |||
тыс. рублей
| Потребность в финансовых средствах, всего: | в том числе на: | |||
| заработную плату | начисления на оплату труда | оплату коммунальных услуг | оплату прочих услуг и расходов | |
| Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | |||
| М.П. (при наличии) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |
| Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | |||
| М.П. (при наличии) | (подпись) | (Ф.И.О.) |