Приложение № 4

Действует с 24 февраля 2020 г.

(рекомендуемый образец)

ВЫПИСКА из государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора от "__" ________ 20__ г. № _______, содержащего сведения, составляющие государственную тайну

от "__" ________ 20__ г. № __________

Наименование показателя	Содержание (значение)
1	2
1. Сведения о сторонах государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора
1.1. Идентификатор государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора
1.2. Период действия государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора¹
2. Сведения о государственном (муниципальном) заказчике, заказчике - учреждении, заказчике
2.1. Код государственного (муниципального) заказчика, заказчика - учреждении, заказчика в соответствии с реестром участников бюджетного процесса, а также юридических лиц, не являющихся участниками бюджетного процесса (далее - Сводный реестр)
2.2. Полное наименование
2.3. Сокращенное наименование²
2.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
______________________________ ¹ Дата указывается в формате ДД.ММ.ГГГГ. - ДД.ММ.ГГГГ. ² Заполняется при наличии.
2.5. Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП)
2.6. Почтовый адрес
2.7. Контактный номер телефона уполномоченного представителя
3. Сведения об исполнителе (соисполнителе)
3.1. Код по Сводному реестру
3.2. Полное наименование
3.3. Сокращенное наименование²
3.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
3.5. Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП)
3.4. Почтовый адрес
4. Сведения о грузополучателе²
4.1. Полное наименование
4.2. Сокращенное наименование²
4.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
4.4. Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП)
4.5. Почтовый адрес
5. Информация из государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора о цене, платежах и авансе
5.1. Цена государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора (руб.)
5.2. Сумма платежей по государственному (муниципальному) контракту, контракту учреждения, договору (руб.):
- в 20__ году
- в 20__ году
- в 20__ году
- в последующих после планового периода годах³
5.3. Сумма аванса, предусмотренная условиями государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора:
в рублях;
в %
6. Информация об условиях государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора⁴
6.1. О применении казначейского сопровождения
6.2. Об открытии исполнителю (соисполнителю) государственного контракта, контракта учреждения, договора лицевого счета⁵
6.3. Об определении размера прибыли:
в рублях
в %
6.4. О возмещении произведенных исполнителем (соисполнителем) расходов (части расходов)
6.5. О согласии исполнителя (соисполнителя) по государственному (муниципальному) контракту, контракту учреждения, договору на осуществление территориальными органами Федерального казначейства проверок соответствия информации, указанной в государственном (муниципальном) контракте, контракте учреждения, договоре и документах - основаниях, фактически поставленным товарам, выполненным работам, оказанным услугам, в том числе с использованием фото- и видеотехники
______________________________ ³ Указывается общей суммой по последующим после планового периода годам. ⁴ Указывается значение "Да" и соответствующий пункт государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора либо значение "Нет". ⁵ Заполняется при наличии.
6.6. О перечислении на счет исполнителя по государственному (муниципальному) контракту, контракту учреждения в кредитной организации средств в согласованном государственным (муниципальным) заказчиком размере, не превышающем размера прибыли, подлежащего применению государственным (муниципальным) заказчиком в составе цены товаров, работ, услуг в случае частичного исполнения исполнителем государственного (муниципального) контракта, если результатом такого частичного исполнения является принятые государственным (муниципальным) заказчиком товары, работы, услуги⁶
6.7. О перечислении на счет исполнителя по договору в кредитной организации прибыли в размере, согласованном сторонами при заключении договора и предусмотренном его условиями, после исполнения договора и представления в территориальный орган Федерального казначейства акта приема-передачи товара (выполненных работ, оказанных услуг)
6.8. Расчеты осуществляются с применением казначейского обеспечения обязательств
7. Сведения о лицах, подписавших государственный (муниципальный) контракт, контракт учреждения, договор
7.1. Со стороны государственного (муниципального) заказчика, заказчика - учреждения, заказчика
Должность
Фамилия, имя, отчество⁷
7.2. Со стороны исполнителя (соисполнителя)
Должность
Фамилия, имя, отчество⁷
8. Платежные реквизиты сторон государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора
8.1. Государственный (муниципальный) заказчик, заказчик - учреждение, заказчик
______________________________ ⁶ Заполняется только в случае предоставления выписки из государственного контракта, заключенного в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 93 Федерального закона от 5 апреля 2013 года № 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд". Указывается значение "Да" и соответствующий пункт государственного (муниципального) контракта либо значение "Нет". ⁷ Отчество указывается при наличии.
Наименование учреждения Банка России, БИК
Расчетный счет
Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыт лицевой счет
Лицевой счет (раздел на лицевом счете)²
8.2. Исполнитель (соисполнитель)
Наименование учреждения Банка России, БИК
Расчетный счет
Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыт лицевой счет²
Лицевой счет (раздел на лицевом счете)²

Руководитель получателя целевых средств головного исполнителя (исполнителя) (иное уполномоченное лицо)

___________ (должность)

_________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)