Приложение № 2
Форма
| ________________________________ (Число, месяц (прописью), год) |
В _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица
Прошу снять с регистрационного учета
| _________________________ (Фамилия) | _____________________ (Имя) | ________________________ (Отчество (при наличии) |
Адрес
| (Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации) |
| (Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира) |
Регистрационный номер страхователя __________________________________________
в связи с прекращением действия гражданско-правовых договоров, в соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета*
| Вручить/ | Направить по почте/ | направить в форме электронного документа | |||
| (при направлении заявления через Единый портал) |
Подпись заявителя _______________
| Подпись работника многофункционального центра** _____________ | (___________) расшифровка подписи | |
МП**
______________________________
* Нужное отметить
** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе