Приложение № 1
Форма
| ________________________________ (Число, месяц (прописью), год) |
В _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации в качестве страхователя - физического лица
Сведения о заявителе
| 1. | ___________________________ (Фамилия) | _________________ (Имя) | ________________________ (Отчество (при наличии) |
2. Адрес
| (Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации) |
| (Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира) |
Телефон (с указанием кода) ___________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа ____________________________________________________
серия ________________________ номер _______________________________________
кем и когда выдан ___________________________________________________________
дата и место рождения _______________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
4.2. Регистрационный номер __________________________________________________
4.3. Дата государственной регистрации _________________________________________
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа _________________________________________________
5.2. Наименование органа, выдавшего документ _________________________________
5.3. Номер документа _______________________________________________________
5.4. Дата выдачи документа __________________________________________________
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа __________________________________
(Число, месяц, год или "бессрочно")
6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:
| № ___________ от __ | _______________ (число и месяц) | 20__ г. |
7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:
| _______ (число, | __________ месяц, | ________ год) | г. |
8. Основной вид деятельности ________________________________________________
| Код по ОКВЭД2 | __________________________________________________________ (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности указывается цифровой код не менее четырех знаков) |
9. Адрес места осуществления деятельности:
| (Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации) |
| (Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира) |
Телефон (с указанием кода) ___________________________________________________
| 10. Код по ОКДП | _________________________________________________________ (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг) |
11. Состоит на налоговом учете в
___________________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН ______________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации _____________________________________________
(Номер счета)
в _________________________________________________________________________
(Наименование кредитной организации)
БИК ______________________________
13. Регистрационный номер страхователя* ______________________________________
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с
| заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/ | |
| изменением места жительства |
уведомления о регистрации в качестве страхователя**
| вручить/ | направить по почте/ | направить в форме электронного документа | |||
| (при направлении заявления через Единый портал) |
Подпись заявителя _______________
| Подпись работника многофункционального центра*** _________ | (___________) расшифровка подписи |
МП***
______________________________
* Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.
** Нужное отметить.
*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.