Приложение № 2
Срок действия
Действует до 1 сентября 2031 г. (п. 3 приказа). С 1 сентября 2031 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2031 →
Ниже текст действующей редакции.
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ | Код формы по ОКУД Медицинская документация Учетная форма № 030-ПО/у Утверждена приказом Минздрава России от "___" ________ 202_ г. № _____ |
Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего: ___________________
__________________________________________________________________________.
Пол: 
мужской/ женский
Дата рождения: ____________________________________________________________.
2. Полис обязательного медицинского страхования: № ___________________________.
Страховая медицинская организация: __________________________________________.
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ___________________________.
4. Адрес:
места жительства (постоянной регистрации): ___________________________________
__________________________________________________________________________.
фактического проживания (пребывания): _______________________________________
__________________________________________________________________________.
| 5. Категория: | ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации; нет категории. |
6. Полное наименование медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь: _______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. Адрес места нахождения медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь: _______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Полное наименование образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
9. Адрес места нахождения образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Дата начала профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (далее - профилактический осмотр): __________________________________________.
11. Полное наименование и адрес места нахождения медицинской организации, проводившей профилактический осмотр: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент профилактического осмотра: _____________ (число дней) ________________ (месяцев) _____________ лет.
12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:
масса (кг) ___________; рост (см) ___________; окружность головы (см) ____________;
| физическое развитие: нормальное, с нарушениями: | дефицит массы тела |
| избыток массы тела | |
| низкий рост | |
| высокий рост. |
12.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно:
масса (кг) __________________; рост (см) __________________;
| физическое развитие: нормальное, с нарушениями: | дефицит массы тела |
| избыток массы тела | |
| низкий рост | |
| высокий рост. |
12.3. Для всех детей:
12.3.1. Индекс массы тела (ИМТ) _________;
12.3.2. SDS ИМТ________________________.
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:
жалобы: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
| познавательная функция (возраст развития) | ___________________________________; |
| нарушение когнитивных функций | нет/ да ______________________; |
| нарушение учебных навыков | нет/ да ______________________; |
| моторная функция (возраст развития) | ___________________________________; |
| эмоциональные нарушения | нет/ да ______________________; |
| предречевое развитие (гуление, лепет) | да/ не активно/ нет; |
| речевое развитие (возраст развития) | ___________________________________; |
| понимание речи | да/ частично/ нет; |
| активная речь | да/ не используется/ нет; |
| нарушение коммуникативных навыков | нет/ да; |
| сенсорное развитие | развито/ частично развито/ не развито. |
13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:
жалобы: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
| внешний вид | опрятен/ не опрятен; |
| доступен к контакту | да/ частично доступен/ нет; |
| фон настроения | ровный/ лабильный; дисфоричный/ тревожный; |
| обманы восприятия | да/ нет; |
| интеллектуальная функция | без особенностей/ нарушена; |
| нарушения когнитивных функций | нет/ да; |
| нарушение учебных навыков | да/ нет; |
| суицидальные наклонности | да/ нет; |
| самоповреждения | есть/ нет; |
| социальная сфера | нарушена/ не нарушена. |
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: Ах ________ Р ________ G ________ Те ________;
14.2. Половая формула девочки: Р ________ Ах ________ Ма ________ Ме ________;
14.3. Характеристика менструальной функции:
menarhe (лет, месяцев) _______________;
| menses (характеристика): | регулярные/ нерегулярные; обильные/ умеренные/ скудные; болезненные/ безболезненные. |
15. Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического осмотра:
15.1. Практически здоров _____________________________ Код по МКБ ¹___________.
______________________________
¹ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем
15.2. Диагноз ______________________________________ Код по МКБ ____________.
15.2.1. Диспансерное наблюдение установлено: да/ нет.
15.3. Диагноз _______________________________________ Код по МКБ ___________.
15.3.1. Диспансерное наблюдение установлено: да/ нет.
15.4. Диагноз ______________________________________ Код по МКБ ____________.
15.4.1. Диспансерное наблюдение установлено: да/ нет.
15.5. Диагноз _______________________________________ Код по МКБ ___________.
15.5.1. Диспансерное наблюдение установлено: да/ нет.
15.6. Диагноз _______________________________________ Код по МКБ ___________.
15.6.1. Диспансерное наблюдение установлено: да/ нет.
| 15.7. Группа здоровья: | I | II | III | IV | V. |
| 15.8. Медицинская группа для занятий физической культурой: | основная группа; подготовительная группа; специальная группа: подгруппа "А", подгруппа "Б"; не допущен. |
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего профилактического осмотра:
16.1. Практически здоров _____________________________ Код по МКБ ___________.
16.2. Диагноз _______________________________________ Код по МКБ ___________:
16.2.1. Диагноз установлен впервые: да/ нет.
16.2.2. Диспансерное наблюдение:
| установлено ранее | установлено впервые | не установлено. |
16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
| 16.2.5. Лечение назначено: | нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.3. Диагноз _______________________________________ Код по МКБ ___________:
16.3.1. Диагноз установлен впервые: да/ нет.
| 16.3.2. Диспансерное наблюдение: | установлено ранее; установлено впервые; не установлено. |
16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
| 16.3.5. Лечение назначено: | нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.4. Диагноз _______________________________________ Код по МКБ ___________.
16.4.1. Диагноз установлен впервые: да/ нет.
16.4.2. Диспансерное наблюдение:
| установлено ранее | установлено впервые | не установлено. |
16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
| 16.4.5. Лечение назначено: | нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.5. Диагноз _______________________________________ Код по МКБ ___________:
16.5.1. Диагноз установлен впервые: да/ нет.
16.5.2. Диспансерное наблюдение:
| установлено ранее | установлено впервые | не установлено. |
16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
| 16.5.5. Лечение назначено: | нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.6. Диагноз ________________________________________ Код по МКБ ___________:
16.6.1. Диагноз установлен впервые: да/ нет.
16.6.2. Диспансерное наблюдение:
| установлено ранее | установлено впервые | не установлено. |
16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
| 16.6.5. Лечение назначено: | нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены:
| нет/ да: | амбулаторных условиях; в условиях дневного стационара; в стационарных условиях. |
| 16.7. Инвалидность: | нет/ да: | с рождения; приобретенная. |
установлена впервые (дата) __________________;
дата последнего освидетельствования _________.
| 16.8. Группа здоровья: | I | II | III | IV | V. |
| 16.9. Медицинская группа для занятий физической культурой: | основная группа; подготовительная группа; специальная группа: "А"/ "Б"; не допущен. |
17. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
18. Рекомендации по проведению диспансерного наблюдения, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению: ________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
| Врач, ответственный за проведение профилактического осмотра | _____________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| Руководитель медицинской организации | _______________ (подпись) | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата заполнения "___" ______________ 20__ г.
М.П. (при наличии)