Действует с 21 ноября 2022 г.
I. О доноре костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток
1.1. Сведения об информированном добровольном согласии на вступление в Федеральный регистр доноров костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, донорского костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, реципиентов костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток (далее - Федеральный регистр)
| № п/п | Элемент электронного документа (вид сведений) | Формат элемента электронного документа | Признак обязательности элемента электронного документа | Примечание |
| 1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Текстовое | Обязательное | |
| 2. | Согласие о передаче персональных данных | Текстовое | Обязательное | |
| 3. | Согласие на включение в Федеральный регистр | Текстовое | Обязательное | |
| 4. | Обязательство об информировании Федерального регистра об изменениях адреса места проживания, контактных телефонных номеров, адресов электронной почты и иных данных | Текстовое | Обязательное | |
| 5. | Осведомление об ответственности за сокрытие сведений о наличии ВИЧ-инфекции или венерического заболевания | Текстовое | Обязательное | |
| 6. | Информирование о необходимости сдачи биологического образца (венозная кровь или соскоб эпителия слизистой щеки) | Текстовое | Обязательное | |
| 7. | Информирование о праве в одностороннем порядке отзыва согласия на включение в Федеральный регистр | Текстовое | Обязательное |
1.2. Сведения в анкете о состоянии здоровья лица, изъявившего намерение стать донором костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток
| № п/п | Элемент электронного документа (вид сведений) | Формат элемента электронного документа | Признак обязательности элемента электронного документа | Примечание |
| 1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Текстовое | Обязательное | |
| 2. | Вес | Числовое | Обязательное | Принимает значение от 1 до 250 |
| 3. | Рост | Числовое | Обязательное | Принимает значение от 50 до 250 |
| 4. | Вирусные гепатиты B, C | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 5. | ВИЧ | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 6. | Туберкулез | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 7. | Злокачественные новообразования, в том числе заболевания крови | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 8. | Гипертоническая болезнь II - III степени, ишемическая болезнь, пороки сердца, инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 9. | Органические заболевания центральной нервной системы (аневризма, эпилепсия) | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 10. | Психические заболевания | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 11. | Фибромиалгия | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 12. | Бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 13. | Цирроз печени | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 14. | Хроническая почечная недостаточность | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 15. | Сахарный диабет I или II типа | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 16. | Псориаз, экземы | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 17. | Аутоиммунные заболевания (болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, красная волчанка и другие) | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 18. | Наследственные заболевания (серповидно-клеточная анемия, талассемия, врожденная патология гемостаза и другие) | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 19. | Алкоголизм, наркомания | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 20. | Аллергия (анафилактический шок), пищевая, лекарственная и другие | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 21. | Заболевания щитовидной железы | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 22. | Анемия | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 23. | Повторяющиеся тромбозы | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 24. | Повторяющиеся кровотечения | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 25. | Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарственные препараты, если "да" уточните | Текстовое | Обязательное | Указываются "нет" или наименования лекарственных препаратов. |
| 26. | Дата и время заполнения | Текстовое | Обязательное | Указываются дата и время заполнения анкеты |
1.3. Сведения о подборе донора костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток реципиенту
| № п/п | Элемент электронного документа (вид сведений) | Формат элемента электронного документа | Признак обязательности элемента электронного документа | Примечание |
| 1. | Уникальный идентификационный номер (далее - УИН) донора в Федеральном регистре | Текстовое | Обязательное | |
| 2. | Вид донации (изъятие костного мозга, забор гемопоэтических стволовых клеток, забор лимфоцитов) | Текстовое | Обязательное | |
| 3. | Вес | Числовое | Обязательное | Принимает значение от 1 до 250 |
| 4. | CMV-статус | Текстовое | Обязательное | Указывается "+" - при наличии, "-" - при отсутствии |
| 5. | AB0 и Rh(D) | Текстовое | Обязательное | |
| 6. | Трансфузии в анамнезе | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 7. | Дата последней трансфузии | Дата | Обязательное | |
| 8. | Беременность в анамнезе | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 9. | Число беременностей | Числовое | Обязательное | Принимает значение от 1 |
| 10. | Дата последней беременности | Дата | Обязательное | |
| 11. | Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 12. | Специфичность антиэритроцитарных антител | Текстовое | Обязательное | Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии |
| 13. | Дата начала мобилизации гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (далее - Г-КСФ) | Дата | Обязательное | |
| 14. | Дата начала сбора гемопоэтических стволовых клеток (далее - ГСК) | Дата | Необязательное | |
| 15. | Вирусный гепатит В (HBV) | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 16. | HBs Ag | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 17. | Anti Hbc total | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 18. | Anti Hbc IgM | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 19. | Anti HBs | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 20. | HBV-ДНК | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 21. | Вирусный гепатит C (HCV) | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 22. | Anti HCV | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 23. | HCV РНК | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 24. | ВИЧ | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 25. | Anti HIV 1, 2; HIV-p24 | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 26. | ВИЧ-1 РНК | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 27. | Сифилис | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 28. | Anti-Treponema pallidum IgM, IgG | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 29. | Сифилис PRP | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 30. | Treponema pallidum ДНК | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 31. | CMV | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 32. | Анти-CMV IgG | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 33. | Анти-CMV IgM | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 34. | CMV-ДНК | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 35. | EBV | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 36. | Анти-EBV IgG-EA | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 37. | Анти-EBV IgG-EBnA | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 38. | Анти-EBV IgG-VCA | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 39. | Анти-EBV IgM VCA | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 40. | EBV-ДНК | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 41. | HSV | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 42. | Анти-HSV 1, 2 IgG | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 43. | Анти-HSV 1 IgG | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 44. | Анти-HSV 2 IgG | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 45. | HSV 1,2 IgM | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 46. | HSV I, II ДНК | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 47. | Toxoplasma gondii | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 48. | Анти-Toxoplasma gondii IgG | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 49. | Анти-Toxoplasma gondii IgM | Текстовое | Обязательное | Указывается "полож" - при наличии, "отр" - при отсутствии, "н/и" - не исследован |
| 50. | ALT | Текстовое | Обязательное | Указывается "норма", "выше нормы", "н/и" - не исследовалась |
| 51. | Информация о медицинских данных, в отношении которых требуется дополнительное согласование с центром трансплантации | Текстовое | Обязательное | |
| 52. | Информация о согласовании с центром трансплантации допуска к донации | Текстовое | Обязательное | |
| 53. | Запрошенное количество ГСК/лимфоцитов/костного мозга | Числовое | Обязательное | |
| 54. | Информация о процедуре донации с указанием даты и наименовании антикоагулянта | Текстовое Числовое | Обязательное | |
| 55. | Наименование организации, осуществляющей забор ГСК, лимфоцитов/изъятие костного мозга¹ | Текстовое | Обязательное | |
| 56. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного сотрудника² | Текстовое | Обязательное | |
| 57. | Телефон уполномоченного сотрудника, ответственного врача и руководителя для круглосуточного экстренного информирования | Числовое | Обязательное |
______________________________
¹ Постановление Правительства Российской Федерации от 09.02.2022 № 140 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 8, ст. 1152).
² Постановление Правительства Российской Федерации от 09.02.2022 № 140 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения".
1.4. Сведения о направлении на HLA-типирование образцов биологического материала лица, изъявившего намерение стать донором костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток
| № п/п | Элемент электронного документа (вид сведений) | Формат элемента электронного документа | Признак обязательности элемента электронного документа | Примечание |
| 1. | УИН донора в Федеральном регистре | Текстовое | Обязательное | |
| 2. | Вид биологического материала (кровь/эпителий) | Текстовое | Обязательное | |
| 3. | Дата взятия биологического материала | Дата | Обязательное |