Приложение № 1
Рекомендуемый образец
_______________________________________
(наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)
Квитанция на проведение экспертизы № _______
I экземпляр
Принято на экспертизу от: ___________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, художника-ювелира или
__________________________________________________________________________
физического лица (лиц, действующих от их имени по доверенности), наименование правоохранительного, судебного или иного государственного органа)
Адрес, телефон: ____________________________________________________________
Согласно ______________________________________ от "___" ______________ 20__ г.
(письменный запрос (заявление), постановление (определение)
| № п/п | Наименование ювелирных и других изделий из драгоценных металлов | Количество, шт. | Масса, г | Примечание |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| Итого: | ||||
Масса принятых ювелирных и других изделий из драгоценных металлов прописью: __________________________________________________________________________
Начислено государственной пошлины: _____________________________________ руб.
Корректировка начисленной государственной пошлины: за ____________________ руб.
за ____________________ руб.
(при оттиске фальшивого пробирного клейма)
Итого к оплате: ______________________ руб.
| Ювелирные и другие изделия из драгоценных металлов сдал: | Ювелирные и другие изделия из драгоценных металлов принял: | |||
| М.П. | ____________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ____________ (подпись) | ____________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ____________ (подпись) |
| "___" ____________ 20__ г. | Время приема: ____ час ____ мин | |||
Оборотная сторона I экземпляра квитанции на проведение экспертизы
Возвращено ювелирных и других изделий из драгоценных металлов
| № п/п | Наименование ювелирных и других изделий из драгоценных металлов | Количество, шт. | Масса, г | Примечание |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| Итого: | ||||
| Комиссия по проведению экспертизы: | ____________ (должность) | ____________ (подпись) | _____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ____________ (должность) | ____________ (подпись) | _____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| ____________ (должность) | ____________ (подпись) | _____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Ювелирные и другие изделия из драгоценных металлов выдал: | Ювелирные и другие изделия из драгоценных металлов получил: | ||
| ____________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ____________ (подпись) | ____________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ____________ (подпись) |
| Акт/справку получил: | _____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _____________ (подпись) | |
| "___" ____________ 20__ г. | Время выдачи: ____ час ____ мин | |||
_______________________________________
(наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)
Квитанция на проведение экспертизы № _______
II экземпляр
Принято на экспертизу от: ___________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, художника-ювелира или
__________________________________________________________________________
физического лица (лиц, действующих от их имени по доверенности), наименование правоохранительного, судебного или иного государственного органа)
Адрес, телефон: ____________________________________________________________
Согласно ______________________________________ от "___" ______________ 20__ г.
(письменный запрос (заявление), постановление (определение)
| № п/п | Наименование ювелирных и других изделий из драгоценных металлов | Количество, шт. | Масса, г | Примечание |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| Итого: | ||||
Масса принятых ювелирных и других изделий из драгоценных металлов прописью: __________________________________________________________________________
Начислено государственной пошлины: _____________________________________ руб.
Корректировка начисленной государственной пошлины: за ____________________ руб.
за ____________________ руб.
(при оттиске фальшивого пробирного клейма)
Итого к оплате: ______________________ руб.
| Ювелирные и другие изделия из драгоценных металлов сдал: | Ювелирные и другие изделия из драгоценных металлов принял: | ||
| ____________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ____________ (подпись) | ____________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ____________ (подпись) |
| Изделия для работы принял | ____________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _________ (подпись) | "___" __________ 20__ г. |
| Изделия на хранение принял | ____________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _________ (подпись) | "___" __________ 20__ г. |
"___" __________ 20__ г.
Оборотная сторона II экземпляра квитанции на проведение экспертизы
Возвращено ювелирных и других изделий из драгоценных металлов
| № п/п | Наименование ювелирных и других изделий из драгоценных металлов | Количество, шт. | Масса, г | Примечание |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| Итого: | ||||
| Комиссия по проведению экспертизы: | ____________ (должность) | ____________ (подпись) | _____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ____________ (должность) | ____________ (подпись) | _____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| ____________ (должность) | ____________ (подпись) | _____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
При получении (отправке) ювелирных и других изделий из драгоценных металлов предъявлен (предъявлена) паспорт (доверенность), выданный (выданная) _____________________________________________________ № __________________
(реквизиты паспорта (доверенности)
"___" __________ 20__ г.
| Ювелирные и другие изделия из драгоценных металлов выдал: | Ювелирные и другие изделия из драгоценных металлов получил: | ||
| ____________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ____________ (подпись) | ____________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ____________ (подпись) |
| Акт/справку получил: | _____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _____________ (подпись) | |
"___" ____________ 20__ г.
_______________________________________
(наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)
Квитанция на проведение экспертизы № ________
III экземпляр
Принято на экспертизу от: ___________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, художника-ювелира или
__________________________________________________________________________
физического лица (лиц, действующих от их имени по доверенности), наименование правоохранительного, судебного или иного государственного органа)
Адрес, телефон: ____________________________________________________________
Согласно ______________________________________ от "___" ______________ 20__ г.
(письменный запрос (заявление), постановление (определение)
| № п/п | Наименование ювелирных и других изделий из драгоценных металлов | Количество, шт. | Масса, г | Примечание |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| Итого: | ||||
Оборотная сторона III экземпляра квитанции на проведение экспертизы
Записи о произведенных работах
| № п/п | Дата проведения работ | Опробовано на пробирном камне | Принадлежность именника | Шифр территориального органа Федеральной пробирной палаты в оттиске пробирного клейма | Подлинность оттиска пробирного клейма | Примечание | ||||
| Количество ювелирных и других изделий из драгоценных металлов, шт. | Вид металла | Проба на ювелирных и других изделиях из драгоценных металлов | Установленная проба | Знаки шифра | Изготовитель | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Работу выполнили: по опробованию на пробирном камне | ____________________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _____________ (подпись) | |
| по определению подлинности оттисков пробирных клейм и принадлежности именников | ____________________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _____________ (подпись) | |
| Комиссия по проведению экспертизы: | ____________ (должность) | ____________ (подпись) | _____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ____________ (должность) | ____________ (подпись) | _____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| ____________ (должность) | ____________ (подпись) | _____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |