Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства просвещения Российской Федерации от 16 января 2019 г. № 17
Форма
Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления заключения
Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________
__________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес места жительства _____________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Характеристика семьи (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью) _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность __________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью _________________________
___________________________________________________________________________
Наличие в документах, представленных гражданином ____________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его семью ____
___________________________________________________________________________
(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)
Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина _
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно с указанием причин)
| (уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительствув соответствии с федеральными законами) | (подпись) | (ФИО) | ||
| (уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительствув соответствии с федеральными законами) | (подпись) | (ФИО) | ||
| (уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительствув соответствии с федеральными законами) | (подпись) | (ФИО) | ||
| (уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительствув соответствии с федеральными законами) | (подпись) | (ФИО) | ||
| (уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительствув соответствии с федеральными законами) | (подпись) | (ФИО) | ||
| (уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительствув соответствии с федеральными законами) | (подпись) | (ФИО) | ||
| (уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительствув соответствии с федеральными законами) | (подпись) | (ФИО) | ||
| (уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительствув соответствии с федеральными законами) | (подпись) | (ФИО) | ||
| (уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительствув соответствии с федеральными законами) | М.П. | (подпись) | (ФИО) |