Приложение № 2

Действует с 27 апреля 2019 г.

УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства просвещения Российской Федерации от 16 января 2019 г. № 17

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование _

___________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Дата и место рождения ______________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания и проведения обследования ________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Образование _______________________________________________________________

Профессиональная деятельность ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ____ кв. м, состоит из ________ комнат, размер каждой комнаты: ____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м, на __ этаже в ____ этажном доме.

Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон)

___________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) __________________________________________

___________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является __________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права пользования жилым помещением _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное): _____________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, личных вещей ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированных по месту жительства гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________

__________________________________________________________________________

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой)

__________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для временной передачи ребенка (детей) в свою семью ________

___________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью; опыт временного помещения в семью гражданина других детей; наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей; наличие заключения органа опеки и попечительства о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем); сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологического обследования гражданина)

___________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

__________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)	(подпись)	(ФИО)
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)	(подпись)	(ФИО)
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)	(подпись)	(ФИО)
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)	(подпись)	(ФИО)
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)	(подпись)	(ФИО)
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)	(подпись)	(ФИО)
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)	(подпись)	(ФИО)
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)	(подпись)	(ФИО)