Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства просвещения Российской Федерации от 16 января 2019 г. № 17
Форма
В орган опеки и попечительства
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства
о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: _______________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
__________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации, обучался(лась)
Номер телефона ____________________________________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования:
| не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества | ||
| не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества | ||
| не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления | ||
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
| № | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Родственное отношение к ребенку | С какого времени зарегистрирован и проживает |
| прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей) | |
| прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей) |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
___________________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
| копия документа, удостоверяющего личность | |
| справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме № 164/у (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)* | |
| справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме № 164/у (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)* |
Иные документы:
1.
2.
3.
_______________
* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. № 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный № 33306).