Приложение № 2
Рекомендуемый образец
Руководителю ____________________________________
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
____________________________________;
(наименование должности служащего, работника, получившего увечье)
_____________________________________
Контактный номер телефона: ___________
Заявление служащего, работника, получившего увечье (ранение, травму, контузию) (либо его представителя) на получение единовременной выплаты
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь: __________________________________________________________________;
(наименование должности служащего, работника, получившего увечье)
представителем ____________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии),
__________________________________________________________________________
наименование должности служащего, работника, получившего увечье)
Прошу принять решение об осуществлении ________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) служащего, работника, получившего увечье)
единовременной выплаты, установленной подпунктом "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 11 марта 2024 г. № 181 "О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц".
Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:
Банк получателя ___________________________________________________________
корреспондентский счет банка ________________________________________________
БИК банка ________________________________________________________________
ИНН банка ________________________________________________________________
КПП банка ________________________________________________________________
Счет получателя ____________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
| "___" ____________ 20__ г. | ______________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |