Приложение № 1
Рекомендуемый образец
Руководителю ____________________________________
от _________________________________
___________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего (ей) по адресу: _________
____________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ___
серия ________ № ____________________
выдан ______________________________
_____________________________________
Контактный номер телефона: ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ члена семьи, иждивенца, фактического воспитателя, а при их отсутствии - совершеннолетнего ребенка погибшего (умершего) служащего, работника, либо в случае его отсутствия - полнородного, неполнородного брата (сестры) (либо их представителя) на получение единовременной выплаты
Прошу осуществить единовременную выплату, установленную Указом Президента Российской Федерации от 11 марта 2024 г. № 181 "О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц", в связи с гибелью (смертью) __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) служащего, работника)
Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь: __________________________________________________________________;
(указать категорию лица, имеющего право на получение единовременной выплаты: супругой (супругом), состоявшей (состоявшим) на день гибели (смерти) в зарегистрированном браке с погибшим (умершим), родителем погибшего (умершего), законным представителем несовершеннолетнего ребенка погибшего (умершего), ребенком старше 18 лет, ставшим инвалидом до достижения возраста 18 лет, ребенком в возрасте до 23 лет, обучающимся в образовательных организациях по очной форме обучения, лицом, находившимся на иждивении погибшего (умершего), лицом, признанным фактически воспитывавшим и содержавшим погибшего (умершего) в течение не менее пяти лет до достижения им совершеннолетия) совершеннолетним ребенком погибшего (умершего); полнородным, неполнородным братом, сестрой погибшего (умершего) (нужное подчеркнуть);
представителем ____________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
представляемого лица, категория представляемого лица, имеющего право на
___________________________________________________________________________
получение единовременной выплаты)
Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:
Банк получателя ___________________________________________________________
корреспондентский счет банка ________________________________________________
БИК банка ________________________________________________________________
ИНН банка ________________________________________________________________
КПП банка ________________________________________________________________
Счет получателя ____________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
| "___" ____________ 20__ г. | ______________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |