Приложение. Опись представленных документов (сведений)
| № ________ | от "___" _____________ 20__ г. |
Настоящим удостоверяется, что
Страхователь
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (наименование обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
Регистрационный номер страхователя (при наличии сведений)
ИНН/КПП страхователя
| / | ||||||||||||||||||||||
представил в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
следующие документы и (или) сведения, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица | Код вида выплаты | Краткое наименование представляемых документов и (или) сведений | Количество документов и (или) (сведений) | Количество страниц |
| 1 | 1. | ||||
| 1 | 2. | ||||
| 1 | 3. | ||||
| 1 | 4. | ||||
| 1 | 5. | ||||
| 1 | 6. | ||||
| 1 | 7. | ||||
| 2 | 1. | ||||
| 2 | 2. | ||||
| 2 | 3. | ||||
| 2 | 4. | ||||
| 2 | 5. | ||||
| 2 | 6. | ||||
| 2 | 7. | ||||
| 3 | 1. | ||||
| 3 | 2. | ||||
| 3 | 3. | ||||
| 3 | 4. | ||||
| 3 | 5. | ||||
| 3 | 6. | ||||
| 3 | 7. | ||||
| 4 | 1. | ||||
| 4 | 2. | ||||
| 4 | 3. | ||||
| 4 | 4. | ||||
| 4 | 5. | ||||
| 4 | 6. | ||||
| 4 | 7. | ||||
| 5 | 1. | ||||
| 5 | 2. | ||||
| 5 | 3. | ||||
| 5 | 4. | ||||
| 5 | 5. | ||||
| 5 | 6. | ||||
| 5 | 7. | ||||
| 6 | 1. | ||||
| 6 | 2. | ||||
| 6 | 3. | ||||
| 6 | 4. | ||||
| 6 | 5. | ||||
| 6 | 6. | ||||
| 6 | 7. | ||||
| 7 | 1. | ||||
| 7 | 2. | ||||
| 7 | 3. | ||||
| 7 | 4. | ||||
| 7 | 5. | ||||
| 7 | 6. | ||||
| 7 | 7. |
Документы (сведения) представил:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы уполномоченного представителя организации (наименование обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
Документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя, прилагается на ____ л.
| _________________________ (подпись) | ________________ (дата) |
М.П. (при наличии)
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)
| . | . | . | . | ||||||||||||||||||
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)
__________________________________________________________________________
Отметка работника территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о принятии документов (сведений):
| _______________________________ (должность, фамилия и инициалы работника территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) | __________________ (подпись) | ___________________ (дата) |