Приказ Федеральной службы охраны Российской Федерации от 15.11.2022 № 158"Об утверждении Порядка оформления документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащим органов государственной охраны и гражданам, призванным на военные сборы в органы государственной охраны"

Форма

СПРАВКА об обстоятельствах наступления страхового случая

Сообщаю, что ________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ___________ г. погиб (умер) в период прохождения военной службы (военных сборов) в органах государственной охраны.

Гибель (смерть) наступила: ___________________________________________________

(обстоятельства гибели (смерти) в период

___________________________________________________________________________

прохождения военной службы, военных сборов)

___________________________________________________________________________

В личном деле, иных учетно-послужных документах _____________________________

(фамилия, инициалы застрахованного лица)

значатся:

супруг(а) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

дети: ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающие ______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

мать: ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

отец: ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий ______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

иные выгодоприобретатели: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________________________________________,

основание возникновения права на получение страховой суммы)

проживающие ______________________________________________________________.

(полный почтовый адрес)

Исключен из списков личного состава с "__" __________________ г. приказом командира воинской части от "__" ___________ г. № ________.

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ*.

______________________________

* Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 13, ст. 1474; 2022, № 29, ст. 5282.

М.П.

Начальник кадрового аппарата

Форма

СПРАВКА об обстоятельствах наступления страхового случая

Сообщаю, что _________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходит (проходил) военную службу по ________________________________________

(контракту, призыву)

(военные сборы) в органах государственной охраны.

"__" ___________ г. с застрахованным лицом произошел следующий страховой случай (нужное подчеркнуть):

установлена инвалидность ____________________ группы в период прохождения

(прописью)

военной службы (военных сборов) в органах государственной охраны;

получено _______________________ увечье (ранение, травма, контузия) в период

(тяжелое, легкое)

прохождения военной службы (военных сборов) в органах государственной охраны;

уволен с военной службы (отчислен с военных сборов) в связи с признанием его военно-врачебной комиссией не годным к военной службе или ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период прохождения военной службы (военных сборов) в органах государственной охраны. Исключен из списков личного состава с "__" ________ __ г. приказом командира воинской части от "__" ____________ г. № ________.

___________________________________________________________________________

(обстоятельства наступления страхового случая)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ*.

М.П.

Начальник кадрового аппарата