Приложение № 2. Формы заявлений о страховой выплате
Форма
| В адрес страховой организации от _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданство ________ дата рождения ________ адрес места жительства или места пребывания ________________________________________ документ, удостоверяющий личность (паспорт) _________________________________________ серия ____ № ____ выдан __________________ (кем и когда выдан) данные миграционной карты, документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в Российской Федерации _______________________________________________________________ (заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства) ИНН ____________________________________ (при наличии) телефон _________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате страховой суммы
В связи со смертью (гибелью) застрахованного лица _________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) лица)
прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату
___________________________________________________________________________
(сведения о лице, являющемся выгодоприобретателем в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона
___________________________________________________________________________
от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ, способ (один из способов) выплаты страховой суммы, предусмотренный договором
___________________________________________________________________________
обязательного государственного страхования, наименование банка (филиала банка), его платежные реквизиты и номер счета
___________________________________________________________________________
получателя (в случае выплаты страховой суммы путем перевода денежных средств на банковский счет выгодоприобретателей)
а также несовершеннолетним детям (подопечным) застрахованного лица - переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места
___________________________________________________________________________
жительства или места пребывания каждого несовершеннолетнего ребенка
___________________________________________________________________________
(подопечного) застрахованного лица, наименование банка (филиала банка),
___________________________________________________________________________
его платежные реквизиты, номер отдельного номинального счета получателя)
Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2,1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г, № 52-ФЗ* в связи с указанным страховым случаем ________
(получал(а), не получал(а)
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, предусмотренные перечнем документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой
___________________________________________________________________________
суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на
___________________________________________________________________________
военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной
___________________________________________________________________________
противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов
___________________________________________________________________________
уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, лиц,
___________________________________________________________________________
проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания полиции,
___________________________________________________________________________
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855)
| "__"____________ ___ г. (дата) | ____________________ (подпись заявителя) |
Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
| ____________________ (должность) | ________________ (подпись) | ____________________ (инициалы, фамилия) |
"__"____________ ___ г.
(дата)
М.П.
______________________________
* Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 13, ст. 1474; 2013, № 27, ст. 3457.
Форма
| В адрес страховой организации от _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданство ________ дата рождения ________ адрес места жительства (регистрации) или места пребывания _______________________________ ________________________________________ документ, удостоверяющий личность (паспорт) _________________________________________ серия ____ № ____ выдан __________________ (кем и когда выдан) ИНН ____________________________________ (при наличии) телефон: _________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате страховой суммы
В связи с ______________________________________________________________
(вид страхового случая, за исключением случаев смерти (гибели)
прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату ________
___________________________________________________________________________
(способ (один из способов) выплаты страховой суммы, предусмотренный договором обязательного государственного
___________________________________________________________________________
страхования, наименование банка (филиала банка), его платежные реквизиты и номер счета получателя (в случае выплаты
___________________________________________________________________________
страховой суммы путем перевода денежных средств на банковский счет выгодоприобретателя)
Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ* в связи с указанным страховым случаем ________
(получал(а), не получал(а)
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, предусмотренные перечнем документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой
___________________________________________________________________________
суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на
___________________________________________________________________________
военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной
___________________________________________________________________________
противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов
___________________________________________________________________________
уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, лиц,
___________________________________________________________________________
проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания полиции,
___________________________________________________________________________
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855)
| "__"____________ ___ г. (дата) | ____________________ (подпись заявителя) |
Подпись заявителя __________________________________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
| ____________________ (должность) | ________________ (подпись) | ____________________ (инициалы, фамилия) |
"__"____________ ___ г.
(дата)
М.П.
______________________________
* Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 13, ст. 1474; 2013, № 27, ст. 3457.