Приложение № 3
Рекомендуемый образец
| _____________________________________________________ (наименование должности руководителя (начальника) _____________________________________________________ подразделения органов государственной охраны) _____________________________________________________ (воинское звание, фамилия, инициалы) от __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданство _______________ дата рождения _____________ адрес места жительства (регистрации) или места пребывания: _____________________________________________________ удостоверение личности (паспорт) серия и № ______________ выдано ______________________________________________ (кем и когда выдано) ИНН ________________________________________________ (при наличии) телефон: ____________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате единовременного пособия
Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с моим увольнением с военной службы (отчисления с военных сборов)
__________________________________________________________________________
(причина увольнения: увечье, травма,
__________________________________________________________________________
контузия либо заболевание, полученные при исполнении обязанностей военной службы)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет № ________________________________________________________________________
(номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные платежные реквизиты)
Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем _________________
(получал, не получал)
| "___" ____________ _____ г. (дата) | _________________________ (подпись заявителя) |