Приложение № 7
Форма
| Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код |
Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
___________________________________________________________________________
(адрес территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Протокол опроса при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) на землях сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом "Об обороте земель сельскохозяйственного назначения", виноградопригодных земель
| № ________ | "__" __________ 20__ г. |
___________________________________________________________________________
(место составления протокола)
Должностными лицами Россельхознадзора:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(должность лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
с ___ часов (часа) ____ минут (минуты) по ____ часов (часа) ____ минут (минуты) в соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен опрос следующего лица:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя, представителя юридического лица, реквизиты документа, удостоверяющего личность, а также подтверждающего полномочия представителя)
при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора):
___________________________________________________________________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия)
В результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, от контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю | ____________________________ (подпись опрашиваемого лица) |
| Подписи: должностных лиц | _______________ (подпись) _______________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) _____________________ (расшифровка подписи) |
| опрашиваемого лица | _______________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) |
Экземпляр протокола получил:
| "__" _____________ 20__ г. | ________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя) |