Приказ Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций от 24.01.2019 № 12"Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на распространение продукции зарубежных периодических печатных изданий на территории Российской Федерации"

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации

1. Учредитель (соучредители) зарубежного периодического печатного издания

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц указывается полное наименование, реквизиты; для физических лиц указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность)

Адрес учредителя (юридический, фактический, почтовый) _________________________

Адрес электронной почты учредителя __________________________________________

Контактный телефон (факс) учредителя за границей Российской Федерации __________

Контактный телефон (факс) учредителя на территории Российской Федерации _______

2. Распространитель издания на территории Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(для физических лиц: фамилия, имя и отчество (при наличии), паспортные данные, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС); для юридических лиц: организационно-правовая форма, полное наименование, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет (КПП))

Адрес распространителя (юридический, фактический, почтовый) ___________________

Адрес электронной почты распространителя _____________________________________

Контактный телефон (факс) распространителя на территории Российской Федерации__________________________________________________________________

3. Редакция зарубежного периодического печатного издания

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц: полное наименование, реквизиты; для физических лиц: фамилия, имя и отчество (при наличии), паспортные данные)

Адрес редакции (юридический, фактический, почтовый) __________________________

Адрес электронной почты редакции ____________________________________________

Контактный телефон (факс) редакции за границей Российской Федерации ___________

Контактный телефон (факс) редакции на территории Российской Федерации _________

4. Название периодического печатного издания __________________________________

5. Форма распространения ____________________________________________________

6. Язык распространения _____________________________________________________

7. Тематика ________________________________________________________________

8. Целевая аудитория ________________________________________________________

9. Периодичность и максимальный объем _______________________________________

(количество страниц, формат и тираж)

10. Сведения Об уплате Государственной пошлины (указывается по собственной инициативе)

(дата и номер платежного документа; сведения о плательщике: фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или наименование юридического лица; паспортные данные и страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) для физического лица, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП) для юридического лица)

___________________________________________________________________________

11. Контактная информация (для ведения переписки и отправки разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации)

Адрес _____________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________________

Согласен с отправкой разрешения по почте ______________* ______________________

(подпись, расшифровка)

Намерен получить разрешение лично ______________* ___________________________

(подпись, расшифровка)

___________________________________________________________________________

* При отсутствии сведений о намерении получить разрешение лично либо почтовым отправлением она высылается учредителю почтой по его адресу.

___________________________________________________________________________

С требованиями Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. № 2124-I "О средствах массовой информации" ознакомлен.