Приложение № 5
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование контрольного (надзорного) органа или его территориального органа)
ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)
| от "__" ________ 20__ г. | № ________ |
Отбор проб (образцов) начат в "__" часов "__" минут; окончен в "__" часов "__" минут.
В соответствии с проведением _________________________________________________
(плановое/внеплановое, вид контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении ________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность в области производства, использования и обращения драгоценных металлов и драгоценных камней (далее - контролируемое лицо)
по адресу: _________________________________________________________________,
(адрес контролируемого лица)
руководствуясь статьей 81 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", а также пунктами 32, 33 Положения о федеральном государственном пробирном надзоре, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. № 1015, осуществлен отбор проб (образцов) с применением/без применения (указать необходимое) видеозаписи:
1) перечень продукции (товаров):
__________________________________________________________________________;
(вид, количество, идентификационные признаки продукции (товаров)
2) иные сведения, имеющие значения для идентификации проб (образцов):
__________________________________________________________________________;
3) использованные методики отбора проб (образцов):
__________________________________________________________________________.
| ________________________________ (уполномоченное должностное лицо Федеральной пробирной палаты/ уполномоченное должностное лицо территориального органа Федеральной пробирной палаты) | ______________ (подпись) | ____________________ (инициалы, фамилия) |
| _________________________________ (должность эксперта или специалиста, наименование привлеченной экспертной организации) | _______________ (подпись) | ____________________ (инициалы, фамилия) |
Отказ контролируемого лица или его представителя (для индивидуального предпринимателя)/должностного лица контролируемого лица или его представителя (для юридического лица)/должностного лица аффинажной организации или его представителя) от подписания протокола отбора проб (образцов) (при наличии).
| ________________________________ (контролируемое лицо или его представитель (для индивидуального предпринимателя)/должностное лицо контролируемого лица или его представитель (для, юридического лица)/должностное лицо аффинажной организации или его представитель) | ____________ (подпись) | _____________________ (инициалы, фамилия) |
Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими при осмотре (при наличии): __________________________________________________________________.
Присутствующие лица:
| _______________________ (подпись) | ____________________________________ (инициалы, фамилия) |
| _______________________ (подпись) | ____________________________________ (инициалы, фамилия) |
С протоколом отбора проб (образцов) ознакомлен и копию получил лично (на руки): ___________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или его представителя (для индивидуального предпринимателя)/должностного лица контролируемого лица или его представителя (для юридического лица)/должностного лица аффинажной организации или его представителя)
В случае отказа в получении копия протокола отбора проб (образцов) направлена "__" _____________ 20__ г. исх. № _____ по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес контролируемого лица и (или) электронные средства связи)