Приложение № 1
Типовая форма
__________________________________________________________________________
(наименование органа, проводившего контрольную закупку)
| ____________________________ (место составления акта) | "___" _________________ 20__ г. (дата составления акта) _________________________ (время составления акта) |
Акт о проведении контрольной закупки товаров № _________________
1. По адресу: _______________________________________________________________
(место проведения контрольной закупки)
___________________________________________________________________________.
2. На основании: ____________________________________________________________
(дата и номер приказа о проведении контрольной закупки)
проведена контрольная закупка в отношении: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица, место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя и (или) место фактического осуществления их деятельности, где непосредственно была проведена контрольная закупка)
3. Дата проведения и время завершения контрольной закупки:
"__" ________ 20__ г. ____ час ____ мин.
4. С приказом о проведении контрольной закупки ознакомлен(а) (отказался) и копию приказа о проведении контрольной закупки получил(а) (отказался):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо его представитель, с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты и времени ознакомления, подписи; в случае отказа указываются: фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа), проводивших контрольную закупку, подписи)
5. В ходе контрольной закупки осуществлена закупка товаров:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения (лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе контрольной закупки)
6. По результатам контрольной закупки следующие товары направляются на проведение исследований (испытаний) экспертам и (или) экспертным организациям¹:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
______________________________
¹ Заполняется в случае приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний).
6.1. Приобретение (отбор) товаров в целях их последующих исследований (испытаний) осуществляется в соответствии с: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(указываются реквизиты соответствующего документа по стандартизации)
7. По результатам контрольной закупки следующие товары возвращаются юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю (за исключением случаев приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний), а также случаев изъятия товаров в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения (лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе контрольной закупки, возвращаемых юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю, с подписью о получении)
8. Возврат наличных денежных средств должностному лицу Росздравнадзора (территориального органа), которое проводило контрольную закупку, и (или) принятие работниками (представителями) юридического лица, или индивидуальным предпринимателем, или его работниками (представителями) необходимых действий по возврату денежных средств, перечисленных в ходе контрольной закупки путем безналичных расчетов, на счет, с которого производилась оплата товара при контрольной закупке (за исключением расходов в связи с проведением работ или оказанием услуг в рамках контрольной закупки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(сведения о возврате наличных денежных средств или о принятии необходимых действий по возврату денежных средств либо об отказе в совершении данных действий с подписью должностного лица Росздравнадзора (территориального органа)
9. Должностное лицо(а), проводившее контрольную закупку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа), проводивших контрольную закупку)
10. При проведении контрольной закупки присутствовали свидетели (в случае их наличия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства и (или) места регистрации свидетелей, присутствовавших при проведении контрольной закупки)
11. При проведении контрольной закупки применялись:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(сведения о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных установленных способов фиксации (в случае их применения)
12. Сведения о способах приобретения товаров:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(способы, применяемые потребителями при приобретении товаров и совершении соответствующих сделок с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими продажу товаров)
13. Сведения о способах оплаты товаров (за наличный или безналичный расчет, а также о способе идентификации средства платежа):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(сведения о способах оплаты товаров; при применении безналичной формы оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты средства платежа)
14. Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований (об их отсутствии):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(указываются сведения о выявленных нарушениях при проведении контрольной закупки товаров с указанием положений актов, нарушения которых установлены, либо об отсутствии нарушений)
15. Перечень документов, прилагаемых к Акту о проведении контрольной закупки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(документы, подтверждающие факт приобретения товаров, включая кассовые чеки и приравненные к ним бланки строгой отчетности, и иные документы)
16. Подпись должностного лица (должностных лиц), проводившего контрольную закупку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
17. Подписи свидетелей, присутствовавших при проведении контрольной закупки (в случае их наличия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
18. Подпись представителя(ей) юридического лица или индивидуального предпринимателя либо его представителя(ей):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты и времени подписания, подписи)
18.1. Сведения об отказе в совершении подписи Акта о проведении контрольной закупки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(подпись должностного лица (лиц) Росздравнадзора (территориального органа), проводившего контрольную закупку)
19. Экземпляр Акта о проведении контрольной закупки получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты и времени ознакомления, подписи)
19.1. Отметка об отказе в получении экземпляра Акта о проведении контрольной закупки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа), проводивших контрольную закупку, подпись)
20. Отметка о принятии на исследование (испытания) товаров, приобретенных при проведении контрольной закупки в целях их последующих исследований (испытаний)²:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
(указываются: время доставки товара, фамилия, имя, отчество (при наличии) эксперта, принявшего товар, либо представителя экспертной организации; подпись(си))
______________________________
² Заполняется в случае приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний).