Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 29.11.2021 № 11111"Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения для ввоза на территорию Российской Федерации медицинского изделия для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента"

Форма

№ ________________от__________________

1. Сведения о заявителе:

Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

индивидуального предпринимателя: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица: ________________________________

(заполняется при подаче заявления юридическим лицом, в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица:___________________________________

(заполняется при подаче заявления юридическим лицом, в случае, если имеется)

Организационно-правовая форма юридического лица:____________________________

(заполняется при подаче заявления юридическим лицом)

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

(заполняется при подаче заявления индивидуальным предпринимателем)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН или ОГРНИП):_________________________________________________________________

2. Сведения о номере реестровой записи заявителя согласно Реестру уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обращения медицинских изделий:_____________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о медицинском изделии:

Наименование медицинского изделия: _________________________________________

Модель медицинского изделия: _______________________________________________

(в случае, если имеется)

Вариант(ы)исполнения: ______________________________________________________

(в случае, если имеется)

Комплектация медицинского изделия: __________________________________________

(в случае, если имеется)

Принадлежности: ___________________________________________________________

(в случае, если имеются)

Количество:________________________________________________________________

Заводской номер: ___________________________________________________________

Номер серии или номер партии: _______________________________________________

Дата производства (изготовления): _____________________________________________

Срок годности (эксплуатации): ________________________________________________

4. Сведения о производителе медицинского изделия:

Наименование производителя медицинского изделия: ____________________________

Место нахождения производителя медицинского изделия: _________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места производства (изготовления) медицинского изделия: __________________

__________________________________________________________________________

5. Сведения, подтверждающие регистрацию медицинского изделия в установленном порядке в стране-производителе или в стране происхождения: _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________