Приложение. Справка
Рекомендуемый образец
I. Информация о заявителе
1.1. Наименование государственного органа (организации): __________________
__________________________________________________________________________.
1.2. Наименование подразделения государственного органа (организации), заинтересованного в получении разрешения (далее - заявитель): ___________________
__________________________________________________________________________.
1.3. Основной государственный регистрационный номер заявителя: ___________
__________________________________________________________________________.
1.4. Идентификационный номер налогоплательщика заявителя: ______________
__________________________________________________________________________.
1.5. Адрес в пределах места нахождения заявителя: _________________________
__________________________________________________________________________.
1.6. Почтовый адрес заявителя для направления разрешения, уведомления о необходимости устранения недостатков либо уведомления об отказе в выдаче разрешения: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.7. Номер контактного телефона: _______________________________________.
II. Информация о ввозимом радиоэлектронном средстве или высокочастотном устройстве
2.1. Наименование радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.2. Тип радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.3. Информация о назначении, сфере применения ввозимых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств, кем и в каком субъекте Российской Федерации они планируются к применению: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
2.4. Реквизиты документа, подтверждающего цель ввоза радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства (при их помещении под таможенную процедуру временного ввоза (допуска) (при наличии): ___________________________.
2.5. Реквизиты договора о проведении испытаний, исследований, тестирования, проверки в целях подтверждения соответствия технических характеристик с указанием исполнителя испытаний и места хранения радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства (при наличии): ___________________________________.
2.6. Реквизиты документа, подтверждающего участие в мероприятии, для обеспечения которого ввозятся радиоэлектронные средства и (или) высокочастотные устройства, место и время его проведения, а также предполагаемый срок окончания мероприятия и вывоза ввозимых устройств (при наличии): _______________________.
2.7. Наименование товара, в состав которого входит радиоэлектронное средство и (или) высокочастотное устройство (при наличии): _______________________________
__________________________________________________________________________.
2.8. Модель радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.9. Серийный номер радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства (при наличии): ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.10. Изготовитель радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.11. Страна изготовителя радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства: ________________________________________________________________.
2.12. Количество ввозимых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств, единица измерения: _______________________________________________.
III. Технические характеристики радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства
3.1. Полосы радиочастот (номиналы радиочастот, радиочастотные каналы) радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства. Сведения о выделении в соответствии со статьей 24 Федерального закона от 7 июля 2003 г. № 126-ФЗ "О связи" полос радиочастот для использования радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства: ____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3.2. Мощность передатчика (при наличии) радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства: _______________________________________________.
3.3. Шаг сетки частот (при наличии) радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства: _______________________________________________.
3.4. Тип или вид модуляции (при наличии) радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства: ________________________________________________.
3.5. Чувствительность приемника (при наличии) радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства: ___________________________________________.
3.6. Параметры антенн (коэффициент усиления, тип антенн) радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства: __________________________________
__________________________________________________________________________.
IV. Информация о цели и сроке ввоза радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства
4.1. Цель ввоза радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства: __________________________________________________________________________.
4.2. Срок ввоза радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства: _______________________________________________________________.
| ____________________________ (наименование ____________________________ должности, звания ____________________________ уполномоченного лица (при наличии) | ______________ (подпись) | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |