Приложение № 2
Рекомендуемый образец
Руководителю ____________________ (наименование учреждения (органа) ФПС ГПС) от _______________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) адрес регистрации по месту жительства: __________________________________ документ, удостоверяющий личность: __________________________________ (вид документа, серия, номер, сведения о дате выдачи _________________________________, документа и выдавшем его органе) адрес электронной почты (при наличии): __________________________________, номер телефона (при наличии) __________________________________
РАПОРТ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с получением увечья или иного повреждения здоровья, исключающих возможность дальнейшего прохождения службы в учреждениях (органах) ФПС ГПС.
Выплату прошу произвести___________________________________________________
(указывается наименование отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
БИК банка, номер лицевого счета заявителя; иной способ осуществления выплаты)
К заявлению прилагаю следующие документы (при наличии):
1. ________________________________________________________________________
"__" ________ ____ г.
Подпись заявителя _____________________
Подпись ___________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
М.П.
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы должностного лица учреждения (органа) ФПС ГПС, принявшего заявление)