Приложение № 1. Сведения об иммунобиологических лекарственных препаратах для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок
Рекомендуемый образец
__________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный орган), подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь (далее - федеральное учреждение), Федеральное медико-биологическое агентство)
за _____________________ 20__ г.
(отчетный период)
Таблица 1. Сведения о номенклатуре и количестве иммунобиологических лекарственных препаратов
| Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата | Лекарственная форма | Дозировка | Единица измерения в соответствии с Единым справочником-классификатором лекарственных препаратов* (далее - ЕСКЛП) | Численность пациентов на отчетный период | Остаток лекарственного препарата в единицах измерения на отчетный период | Остаток лекарственного препарата в месяцах по состоянию на отчетный период | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Таблица 2. Сведения об отсутствии потребности в отдельных иммунобиологических лекарственных препаратах для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок
| Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата | Единица измерения в соответствии с ЕСКЛП | Данные об образовании дополнительного запаса лекарственного препарата | |||||
| Количество в единицах измерения | Количество в упаковках | Срок годности | Стоимость | Серия | Примечание | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Таблица 3. Сведения о появлении дополнительной потребности в иммунобиологических лекарственных препаратах для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок
| Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата | Единица измерения в соответствии с ЕСКЛП | Данные о появлении дополнительной потребности в лекарственном препарате | ||
| Количество в единицах измерения | Количество в упаковках | Примечание | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
______________________________
* Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. № 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, № 20, ст. 2849; 2021, № 25, ст. 4814).
| Исполнитель | ________________________________ (должность) | __________________________________________________ (адрес электронной почты, контактный номер телефона) | ||
| Руководитель уполномоченного органа, федерального учреждения, Федерального медико-биологического агентства | _______________________________________________ (электронная подпись) | |||